腎上腺血管瘤CT影像特征分析

嚴志強 崔鳳 瞿華 賀文廣 彭志毅*

血管瘤是一種常見的良性腫瘤，發生于腎上腺比較罕見，影像診斷相對困難。自1955年由Johnson和Jeppesen首次報道［1］以來，文獻檢索不足100例。本文回顧性分析8例經手術病理證實的腎上腺血管瘤的CT影像，并通過復習文獻，總結本病的CT表現特點，以提高對腎上腺血管瘤的認識。

1 臨床資料

收集2015年8月至2017年12月杭州市中醫院與浙江大學醫學院附屬第一醫院經病理證實的腎上腺血管瘤8例，分析患者的臨床及CT圖像特點。8例患者中，男4例，女4例；年齡33～77歲，平均年齡51歲。所有患者均為體檢發現，臨床實驗室檢查腎功能、尿常規、腎上腺素水平、24h尿兒茶酚胺和腫瘤標記物未見異常。所有患者均行兩側腎上腺64排與128排螺旋CT平掃及增強掃描，機器采用GE公司MEDICA L SYSTEMS及PHILIPS公司 256iCT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，常規CT平掃后，經肘靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑碘帕醇注射液（典樂比370），劑量為1.5ml/kg，速率為3ml/s，35～40s行動脈期掃描，70～90s行靜脈期掃描，150～180s行延遲期掃描。管電壓120kV，管電流100～500mA，重建層厚5mm，層距5mm。影像分析包括血管瘤發生的部位、數量、大小、形態、邊界是否清楚、腫瘤內成分（鈣化、囊變、脂肪）及增強后的強化方式。

2 結果

8例腎上腺血管瘤，位于左側4例，右側4例，所有患者均為單發。圓形/橢圓形5例，形狀不規則3例，邊界清楚光滑5例，邊界分葉狀或與腎上腺及周圍組織分界不清3例，腫瘤最大約8.6cm×7cm，最小約2cm×1.2cm。腫瘤內可見鈣化的6例，測得脂肪密度1例（見圖1），完全呈囊性1例（見圖2），大部分為鈣化的1例（見圖3），平掃CT值范圍8.2～329HU，4例表現為動脈期邊緣結節狀強化，并隨時間推移見對比劑向腫瘤內填充（見圖4），2例增強后表現輕度強化，2例無強化。見圖1～4、表1。

圖1 平掃左側腎上腺類圓形占位，箭頭所指為腫瘤邊緣測得脂肪密度。圖2 A：左側腎上腺類圓形病灶，邊界清楚，邊緣光滑，平掃CT值7．6HU。B：增強掃描病灶無強化。圖3 左側腎上腺結節，內部結構顯示不清，大部分鈣化。圖4 A：右側腎上腺類圓形腫塊，內部密度不均勻。B：增強掃描動脈期腫塊邊緣結節狀強化。C：增強掃描靜脈期腫塊強化范圍增加，可見對比劑向內填充表現。

表1 8例腎上腺血管瘤病理結果及CT影像分析

3 討論

血管瘤是一種良性腫瘤，常見于肝臟，其它好發部位如皮膚、肌肉、骨骼等處，發生在腎上腺者罕見［2-3］。腎上腺血管瘤常為無功能性腫瘤，因此患者實驗室檢查常無異常，腫瘤常單發且無臨床癥狀，一般為偶然發現。根據文獻檢索結果，有功能的腎上腺血管瘤僅有3例報道［4］，具體發病機制尚不明確。若腎上腺血管瘤生長巨大時則產生相應臨床癥狀，如腹部飽脹感、腹部可觸及腫塊、腰背部疼痛等。腫瘤破裂可表現為急性腹痛，且伴血紅蛋白進行性下降、低血壓、休克等癥狀。由于腎上腺血管瘤不具有侵襲性生長的特點，因此術后隨訪患者病情穩定。本組8例患者術后恢復良好，常規2～30個月隨訪顯示無腫瘤復發或遠處轉移。

病理學上通常將血管瘤分為四種類型。海綿狀血管瘤：組織內見無數大小和形狀不一的血管腔，其內充滿紅細胞，內皮細胞很少增生，外膜繞以疏松的膠原纖維。毛細血管型血管瘤：管壁由單層內皮細胞組成，外層缺少肌纖維或彈力纖維。靜脈型血管瘤及其他類型血管瘤。免疫組化在確定腫瘤來源及良惡性方面可以提供更多的信息，血管瘤中CD31、CD34陽性提示腫瘤來源于血管內皮細胞。

腎上腺血管瘤的CT表現與其他臟器血管瘤具有一定相似性，特別是肝臟、脾臟血管瘤［5］。本病的主要特征是：（1）CT平掃表現為低密度腫塊，腫瘤一般邊界清楚，邊緣光滑，內部密度不均勻，可見斑點或結節狀鈣化灶，增強掃描動脈期邊緣結節狀強化，隨時間推移對比劑向腫塊內填充，呈“快進慢出”表現。本組中4例具有典型CT增強表現。（2）病灶中出現鈣化提示之前有過出血壞死或血栓形成，文獻報道鈣化發生約為2/3［6］，本組6例出現鈣化，發生率為75%。

典型強化方式的腎上腺血管瘤需要與腎上腺嗜鉻細胞瘤相鑒別，后者是發生在腎上腺髓質的神經內分泌腫瘤，有功能的患者表現為心悸、頭痛、出汗、高血壓等癥狀［7］，CT掃描可見腎上腺區較大圓形或橢圓形腫塊，由于血供豐富，增強掃描動脈期呈顯著不均勻強化，靜脈期持續強化，內部壞死囊變始終無強化［8］，二者可以鑒別。本組中1例可見脂肪密度，推測可能原因為當腎上腺血管瘤生長體積巨大時由于質地較軟，將腫瘤周圍成熟脂肪卷入其內部所形成，因而需要仔細觀察圖像特點，與腎上腺髓樣脂肪瘤相鑒別。當腫瘤內出血壞死較徹底，內部結構完全消失時，影像上易誤診為腎上腺囊腫或淋巴管囊腫。本組1例為單純囊性表現，增強掃描未見強化，術后常規病理及免疫組化示 CD31（+）、CD34（+）、D2-40（-），確診腎上腺血管瘤。當腎上腺血管瘤鈣化成分所占比例較多時，需要與腎上腺結核相鑒別，后者更易表現為腎上腺增大、鈣化，且常伴有腎上腺外結核［9］。

綜上所述，腎上腺血管瘤CT表現有一定特征性，常為邊界清楚、密度不均腫塊，且多數伴有鈣化，增強掃描動脈期邊緣結節狀強化，隨時間推移對比劑逐漸向腫塊內填充。典型病例能在術前CT檢查做出準確診斷。