SHA .LIN、S .T .O .N .E .評分系統與腔道泌尿外科協會臨床研究辦公室列線圖對預測經皮腎鏡取石術后結石清除率及圍手術期情況的對比

陳 星，彭畔新，2，何宇輝，2，丁振山，王建峰，譚一偉，周曉峰，2

1中日友好醫院泌尿外科，北京 1000292北京大學中日友好臨床醫學院泌尿外科教研室，北京 100029

隨著經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)技術的不斷發展，PCNL已經成為治療大體積、復雜腎結石及鹿角形腎結石的一線治療方案[1]。為了能夠在術前更好地預測術后狀態，目前已有多種腎結石的評分系統被相繼報道。2013年，Okhunov等[2]根據術前CT檢查結果提出了S.T.O.N.E.腎結石評分系統，用來預測PCNL術后的結石清除率和術后并發癥等情況。同年，腔道泌尿外科協會臨床研究辦公室(Clinical Research Office of the Endourological Society，CROES)根據全球近百家研究中心超過5800例PCNL的手術病例進行研究，制定了預測PCNL成功率的列線圖[3]。2015年，我國學者彭國輝等[4]根據術前CT平掃的6個變量進行測量，探索建立了我國第1個腎結石評分系統：SHA.LIN(砂淋)腎結石評分系統。目前已有一些研究比較S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖預測PCNL后結石清除率的準確性[5-10]。作為一項新的評分系統，SHA.LIN評分尚未在同一組患者數據中與前兩者評分同時對比。本研究回顧性分析中日友好醫院泌尿外科90例施行PCNL的腎結石患者的臨床資料，比較SHA.LIN評分、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖預測PCNL后結石清除率、圍手術期數據及術后并發癥的準確性。

資料和方法

一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年3月在中日友好醫院泌尿外科行PCNL的腎結石患者的電子病歷資料。納入標準：術前行CT檢查的患者；術后1個月隨訪臥位腹部平片(kidney-ureter-bladder radiography，KUB)以評估清石狀態者[3]。排除標準：未滿18周歲；術前伴有嚴重泌尿系感染、心肺功能障礙或凝血功能障礙；術前KUB為陰性結石；PCNL術中穿刺通道≥2條。

方法 記錄以下數據：(1)患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)；(2)患者現病史、既往史、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)評分；(3)PCNL術中穿刺目標腎盞、手術時間、術中估計失血量、術后血紅蛋白下降量；(4)圍手術期情況，包括術后結石清除情況、總住院天數、術后住院天數、術后30 d內并發癥(根據Clavien-Dindo系統[11]評估)。

SHA.LIN評分[4]由6個變量組成，分值為6個變量相應評分之和，其中S(stone burden)為結石負荷，即最大累計截面積，對于單一結石測量最大截面積，而多發結石分別測量結石的截面積后進行累加，0～399 mm2為1分、400～799 mm2為2分、800～1599 mm2為3分、超過1600 mm2為4分；H(hydronephrosis)為腎積水程度，無或輕度腎積水指腎臟集合系統分離3 cm以下為1分，中度腎積水指腎盂腎盞較明顯擴張，腎臟集合系統分離3～4 cm為2分，重度腎積水指腎臟體積增大，實質變薄，腎臟集合系統分離超過4 cm為3分；A(anatomic distribution)為解剖分布，結石位于腎中下盞或腎盂為1分，結石位于腎上盞為2分，結石為部分鹿角形結石或位于腎盞憩室為3分，結石為完全鹿角形結石為4分；L(length of tract)為通道長度，在CT橫截面上，測量45°線腎盂中心至皮膚的距離≤100 mm為1分，>100 mm為2分；Ⅰ(indicator of CT)為結石密度，即CT值≤950 HU為1分，>950 HU為2分；N(number of involved calices)為受累腎盞數，≤2個腎盞為1分，≥3個腎盞為2分[4]。

S.T.O.N.E.評分[2]由5個變量組成，分值為5個變量相應評分之和。S(stone size)為結石最大截面積，測量結石在CT平掃中最大橫斷面的長度和寬度，二者相乘計算出截面積[12]0～399 mm2為1分、400～799 mm2為2分、800～1599 mm2為3分、超過1600 mm2為4分；T(tract length)為CT橫斷面上，分別測量水平線、45°線、垂直線上結石中心至皮膚的距離，計算平均值≤100 mm為1分、>100 mm為2分；O(obstruction)為腎積水程度，定義方法同SHA.LIN評分[4]，無或輕度腎積水為1分，中度或重度腎積水為2分；N(number of involved calices)為受累腎盞數目，1～2個腎盞受累為1分，3個腎盞受累為2分，鹿角形腎結石為3分，Okhunov等[2]未定義無腎盞受累的完全腎盂結石的N評分，本研究將沒有占據腎盞的結石的N評分定義為1分；E(essence)為結石密度，即CT值≤950 HU為1分，>950 HU為2分[2]。

CROES列線圖包括結石負荷、結石位置、初始治療方式、是否鹿角形結石、結石數目和年手術量等6個變量，將各個變量的評分相加后得出總分，可以得到對應的結石清除率[3]。結石負荷為所有結石最大截面積的總和，單個結石的最大截面積計算方法為[0.785×長度×寬度][3]。結石位置中鹿角形結石定義為多處。本單位每年PCNL的手術量平均為40例。

本研究由同一位泌尿外科醫師根據SHA.LIN[4]、S.T.O.N.E.[2]評分及CROES列線圖[3]的標準，利用患者PCNL前的CT平掃影像進行測量，并分別計分。結石清除情況由術后1個月復查KUB來判斷，KUB未見結石殘留或殘留碎塊<4 mm為結石清除，KUB見結石殘留碎塊≥4 mm為結石殘留[13]。

手術由同一名主刀醫生在全麻下進行。首先截石位膀胱鏡下患側插入F5輸尿管導管，連接生理鹽水加壓滴注，建立人工腎積水。然后翻身在彩色多普勒超聲引導下穿刺目標腎盞，穿刺成功后用筋膜擴張器逐級擴張至預定寬度，置入腎鏡檢查腎穿刺通道已位于腎臟集合系統內，可見腎結石。采用氣壓彈道聯合超聲碎石系統進行碎石，后采用取石網籃取石。術后置入F6雙J管，留置F14氣囊腎造瘺管。術后第1天復查血常規，1周內拔除腎造瘺管，1個月拔除雙J管。

結 果

一般資料 132例患者中共有90例符合標準納入研究。年齡21～78歲，BMI為19.3～37.2 kg/m2。結石清除率為72.2%(65/90)。33例(36.7%)出現術后并發癥，其中Ⅰ級25例，包括較嚴重的血尿及術后疼痛16例，發熱超過38.0℃的9例，采用止血藥、非甾體類解熱鎮痛消炎藥治療后癥狀好轉；Ⅱ級6例，術后輸血5例，心功能衰竭(紐約心臟病協會Ⅰ級)1例；3B級1例，因出血行介入栓塞治療；4A級1例，因低血容量休克轉入ICU治療。手術時間27～225 min，估計出血量10～400 ml，總住院天數為8～38 d，術后住院天數為3～23 d，術后血紅蛋白下降量1～65 g/L。

根據表3中數據可知，隨著反應時間的延長，CHSOS的環氧值逐漸降低，CHSOS的產率逐漸升高，由表3可明顯看到，反應時間在4～6 h時，CHSOS產率變化趨勢明顯，當反應時間超過6 h之后，CHSOS的產率隨時間的延長的變化趨勢減緩。因此選擇最佳反應時間為6 h。

評分系統與結石清除率 結石清除組和殘留組一般資料無差異。兩組的結石最大截面積、最大累計截面積、結石解剖分布、結石位置、鹿角形結石、受累腎盞數、手術時間、總住院時間、術后住院時間差異有統計學意義(P均<0.05)，其余臨床資料差異無統計學意義(表1～4)。結石清除組的SHA.LIN評分為(8.23±1.46)分，結石殘留組為(10.36±1.99)分；結石清除組的S.T.O.N.E.評分為(7.05±0.99)分，結石殘留組為(8.16±1.28)分；CROES列線圖在結石清除組為(188.58±51.36)分，結石殘留組為(143.89±40.19)分。3項評分系統在兩組間的差異均有統計學意義(SHA.LIN評分：t=-5.581，P=0.000；S.T.O.N.E.評分：t=-4.391，P=0.000；CROES列線圖：t=4.357，P=0.000)。

在3項評分系統中結石清除率的分布情況為：SHA.LIN評分6～9分為85.2%(52/61)，10～13分為50%(13/26)，14～17分為0%(0/3)。S.T.O.N.E.評分5～6分為90.5%(19/21)，7～8分為74.5%(41/55)，9～13分為35.7%(5/14)。CROES列線圖在0～100分為0，101～150分為53.6%(15/28)，151～200分為80.0%(28/35)，201分以上為91.7%(22/24)。

評分系統與圍手術期 在Logistic回歸模型中，對患者的年齡、性別、ASA評分、BMI、患腎側別、穿刺目標腎盞進行校正后，SHA.LIN評分(OR=2.491，95%CI=1.558～3.982，P=0.000)、S.T.O.N.E.評分(OR=3.030，95%CI=1.620～5.667，P=0.001)及CROES列線圖(OR=0.973，95%CI=0.956～0.990，P=0.002)均與結石清除狀態相關。但是SHA.LIN評分(OR=1.225，95%CI=0.912～1.645，P=0.177)、S.T.O.N.E.評分(OR=1.258，95%CI=0.807～1.961，P=0.311)及CROES列線圖(OR=0.992，95%CI=0.981～1.003，P=0.138)均與術后并發癥的發生不相關。在線性回歸分析模型中，對患者的年齡、性別、ASA評分、BMI、患腎側別、穿刺目標腎盞進行校正后，SHA.LIN評分與估計失血量(b=7.015，P=0.028)、手術時間(b=6.580，P=0.006)、術后住院天數(b=0.671，P=0.001)、血紅蛋白下降量(b=1.477，P=0.014)相關；S.T.O.N.E.評分與估計失血量(b=9.833，P=0.047)、手術時間(b=9.202，P=0.012)、術后住院天數(b=0.891，P=0.005)、血紅蛋白下降量(b=2.369，P=0.011)相關；CROES列線圖與估計失血量(b=-0.221，P=0.045)、手術時間(b=-0.169，P=0.040)、血紅蛋白下降量(b=-0.051，P=0.013)相關。

評分系統與結石清除狀態的ROC曲線 SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖的AUC分別為0.808(95%CI=0.711～0.905)、0.748(95%CI= 0.632～0.864)和0.770(95%CI= 0.664～0.877)。SHA.LIN評分與S.T.O.N.E.評分的AUC差異有統計學意義(P=0.047)，CROES與另外兩種評分的AUC無差異(P>0.05)。SHA.LIN評分的靈敏度和特異度分別為0.84和0.65，S.T.O.N.E.評分的靈敏度和特異度分別為0.68和0.72，CROES列線圖的靈敏度和特異度分別0.69和0.76(圖1)。

討 論

在一些腎結石評分系統建立之前，已發現許多因素可以預測PCNL術后的結石清除率，包括結石負荷、結石數目、結石位置、結石成分、結石CT值、患者BMI、結石皮膚距離、異常的腎臟解剖形態等。但是單一因素無法提高預測的準確性，因此許多學者根據多種參數相繼提出了許多結石評分系統。

表1 結石清除組與殘留組一般資料及臨床資料比較Table 1 Comparison of general and clinical data between stone free group and stone residual group

F：法式單位

F：French unit

S.T.O.N.E.腎結石評分系統由Okhunov等[2]提出，在其研究中PCNL后結石殘留者的腎結石S.T.O.N.E.評分顯著高于結石清除者(9.7分比6.8分，P<0.01)。Akhevien等[14]對S.T.O.N.E.評分進行外部驗證，評估了122例行PCNL的腎結石患者，結果顯示該評分系統是一個可以重復操作、準確的預測結石清除狀態的指標(P<0.01)。國內也有類似的報道，PCNL后結石清除組的S.T.O.N.E.評分為7.37分，低于殘留組的8.73分，差異有統計學意義(P<0.05)[12]。本研究也得出了類似的結果，結石清除組S.T.O.N.E.評分(7.05±0.99)分低于殘留組的(8.16±1.28)分(P=0.000)，進一步多因素分析顯示S.T.O.N.E.評分(OR=3.030，P=0.001)與結石清除狀態相關。

表2 結石清除組與殘留組SHA.LIN評分系統中結石測量數據Table 2 Comparison of stone data in SHA.LIN scoring system between stone free group and stone residual group

表3 結石清除組與殘留組S.T.O.N.E.評分系統中結石測量數據Table 3 Comparison of stone data in S.T.O.N.E.scoring system between stone free group and stone residual group

由于各結石評分系統均為國外學者研究提出，缺少我國的自主聲音。我國學者彭國輝等[4]于2015年建立了我國首個腎結石評分系統，并以SHA.LIN(砂淋)命名。SHA.LIN系統納入了結石面積、解剖分布、受累腎盞數、CT值以及腎積水程度和穿刺通道長度6個變量。該研究表明，SHA.LIN評分與結石清除狀態顯著相關(P=0.000)。本研究結果顯示，結石清除組和殘留組的SHA.LIN評分分別為(8.23±1.46)分和(10.36±1.99)分(P=0.000)，同時在多因素分析中，SHA.LIN評分與結石清除狀態相關(P=0.000)。

表4 結石清除組與殘留組CROES列線圖中數據Table 4 Comparison of data in CROES nomogram between stone free group and stone residual group

CROES：腔道泌尿外科協會臨床研究辦公室

CROES：clinical research office of the endourological society

圖1 SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分和CROES列線圖對經皮腎鏡碎石取石術后結石清除率影響的受試者操作特性曲線

Fig 1 Stone-free rate of receiver operating characteristic curves for SHA.LIN，S.T.O.N.E.，and CROES nomogram

既往曾有研究對比不同的結石評分系統預測PCNL清石率的準確度。Labadie等[16]在3個中心的246例腎結石患者中，對比CROES列線圖及S.T.O.N.E評分對PCNL清石率的預測價值，單因素分析結果顯示這兩個結石評分系統均可以預測PCNL的成功率(分別為P<0.001和P=0.004)，但是研究并未進行多因素分析。Tailly等[17]后續行多因素分析顯示，CROES列線圖(P=0.004，AUC=0.646)及S.T.O.N.E.評分(P<0.001，AUC=0.671)均能預測PCNL的結石清除狀態。由于SHA.LIN評分近期在國內提出，我國也有學者研究對比SHA.LIN評分與S.T.O.N.E.評分預測PCNL清石率的能力，該研究顯示SHA.LIN評分(OR=3.055，P<0.05)和S.T.O.N.E.評分(OR=3.505，P<0.05)均與結石清除狀態相關，ROC曲線中，SHA.LIN評分的AUC為0.924，高于S.T.O.N.E.評分的0.795，差異有統計學意義(P<0.05)[18]。

本研究顯示SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖均與PCNL的結石清除狀態相關。SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖ROC曲線的AUC分別為0.808、0.748和0.770。SHA.LIN與S.T.O.N.E.評分的AUC差異有統計學意義，而CROES列線圖與另外兩種評分的AUC無差異。表明SHA.LIN評分在預測PCNL術后結石清除狀態方面比S.T.O.N.E.評分更準確，方便我國泌尿外科醫生的臨床使用，這也與彭國輝等[18]的研究結果相似。

在PCNL術后并發癥方面，3項評分系統均與并發癥的發生不相關，這可能由于研究樣本較少，統計分析中尚不足以探查評分系統與并發癥之間的相關性。探索結石評分與PCNL術后并發癥相關性的研究較少。Yarimoglu等[9]統計顯示CROES列線圖(P=0.562)與S.T.O.N.E.評分(P=0.501)均與PCNL術后并發癥無相關性。Tailly等[17]研究也顯示S.T.O.N.E.評分和CROES列線圖都與并發癥無關聯。

既往研究表明腎結石評分系統除了與結石清除率相關，還與一些圍手術期數據相關。Okhunov等[2]及Labadie等[16]的研究顯示，S.T.O.N.E.評分與估計出血量、住院天數及手術時間相關。同時，Yarimoglu等[9]對437例腎結石患者應用CROES列線圖進行統計分析后顯示，CROES列線圖與住院天數及估計失血量相關。我國的研究顯示，SHA.LIN評分與手術時間、估計失血量相關[4]。本研究得出了類似的結論，3項評分系統均與估計失血量、手術時間及血紅蛋白下降量相關，并且SHA.LIN評分、S.T.O.N.E.評分還與術后住院天數相關。

本研究采用術后1個月復查KUB評估結石清除狀態，未見結石殘留或殘留碎塊<4 mm即視為臨床結石清除。CT或彩超對于殘留結石的檢測敏感度與KUB不同[3]，會導致評估標準不一致，影響結果的判斷。殘留結石碎塊<4 mm被認為是無臨床意義的碎塊，可自行排出，臨床實踐及大多數研究均采用這一界限作為結石清除狀態的標準[2-4，12，19]。

為保證手術操作與研究數據的統一性，本研究選擇同一術者的PCNL腎結石患者，結石評分均由同一位泌尿外科醫生完成。但受限于回顧性研究、樣本量不足等造成的選擇性偏倚，一定程度上影響了研究結果的證據等級。需要前瞻性研究進一步比較3種評分系統預測PCNL清石率和圍手術期數據的準確性。

綜上，SHA.LIN、S.T.O.N.E.評分及CROES列線圖均可以有效預測PCNL的術后清石狀態，其中SHA.LIN評分對術后清石狀態的預測能力比S.T.O.N.E.評分更強。3種評分均與估計失血量、手術時間及血紅蛋白下降量相關，但并不與術后并發癥相關。本研究的結論仍需要后續前瞻性大樣本量的隨機對照研究來進一步評價。