多灶性IgG4相關自身免疫性胰腺炎一例

鄧婉玲，李 娟，朱 亮，何 銘，薛華丹，金征宇

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院放射科，北京 100730

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種罕見的、自身免疫介導的慢性胰腺炎，是IgG4相關疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的胰腺表現。其典型影像學表現為胰腺彌漫腫大呈臘腸樣，也可表現為局灶性腫塊，但雙/多灶占位樣表現很少，目前僅11例雙/多灶病例報道[1-3]，其中僅4例為多灶。北京協和醫院于2015年11月至2016年3月診斷并收治了1 例表現為多灶占位的IgG4相關AIP，現報告如下。

臨床資料

患者，男，51歲，因上腹間斷不適4年，發現胰腺占位1個月就診?；颊?011年無明顯誘因出現飽食后腹脹，減少進食量可緩解；饑餓時上腹稍脹痛，少量進食后可緩解。2015年10月當地體檢超聲及CT發現胰腺占位，2015年11月就診我院。既往甲狀腺結節多年。查體無殊。入院查：癌胚抗原、CA19-9、CA242、CA72-4等腫瘤標志物多次(-)；抗核抗體(+)H1：80，抗Jo-1(弱+)；IgG4 2240 mg/L(參考值：80～1400 mg/L)；腹部增強CT+胰腺薄掃：胰頭、胰體、鉤突部多發動脈期低強化結節，邊界稍欠清，其中胰頭處病灶最大(2.6 cm×1.6 cm×2.4 cm)，略呈分葉狀，胰管、膽管未見明顯擴張，考慮胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，pNET)可能，惡性不除外，腹膜后、腸系膜上散在小淋巴結(圖1)；胰腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)：胰腺多發異常信號，呈T1加權成像低信號、T2加權成像稍高信號、彌散加強成像明亮高信號，主胰管未見受壓變窄；甲狀腺超聲：甲狀腺囊實性及實性結節，右葉實性結節有風險；生長抑素受體顯像、68鎵-輪環藤寧-乙二胺四乙酸-奧曲肽PET/CT、全身骨顯像均(-)。行pNET和多發性內分泌腫瘤第1型相關內分泌檢查均未見異常?？紤]胰腺占位性質不明，惡性不除外，遂行18F-FDG-PET/CT：胰腺內見4個大小1.3～3.3 cm代謝增高灶，最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)1.9～4.4，右甲狀腺1.5 cm大小代謝增高灶，SUVmax 2.8；并先后于2015年12月在超聲內鏡引導下行胰體、胰頭占位穿刺，2次穿刺病理均未見瘤細胞。此后復查胰腺磁共振成像(2015年12月)顯示胰腺多發病灶增大且有融合趨勢(圖2)，18氟-氟乙基β-D-乳糖PET/CT(-)，考慮病變進展，需警惕惡性病變可能，必要時手術探查。此后患者于2016年1月行雙側甲狀腺切除術，術后病理提示IgG4相關性甲狀腺炎。術后患者上腹不適加重，表現為上腹部持續脹痛并向背部放射，進食后加重，且自覺眼干，因減少進食體重下降8 kg。查體上腹部壓痛、無反跳痛。IgG4逐漸升高至5400 mg/L，復查MRI：胰腺病變范圍較前明顯增大、彌漫，實質信號改變較前明顯，符合AIP(多灶性)改變；新見主胰管形態異常，符合AIP胰管改變；胰頭淋巴結較前增多(圖3)。排除禁忌后，于2016年3月31日開始潑尼松35 mg 每天，治療1個月，后規律減量。2016年5月和2017年3月復查MRI顯示胰腺異常信號較前好轉，胰周淋巴結減少變小(圖4)。

討 論

AIP是一種罕見的自身免疫介導的慢性胰腺炎，總體人群患病率小于1/100 000，占慢性胰腺炎的2%～10%，病因不明，可能與遺傳和異常免疫相關。分兩個亞型：1型即通常所說的AIP，為IgG4-RD在胰腺的局部表現，病理為淋巴漿細胞浸潤及慢性纖維化；2型又叫特發性導管中心性胰腺炎，更罕見，兩型都對激素治療反應好。

AIP通常首先通過影像學檢查發現。其典型影像表現為胰腺彌漫性臘腸樣腫大(58%)伴包鞘樣結構(63%)，主胰管彌漫性狹窄(58%)[4-5]，但這些在多灶性AIP中都不典型，唯一的特異性表現是其強化模式，AIP表現為早期低強化、晚期高強化。胰腺實性占位通常需首先考慮惡性腫瘤，因為這比AIP更常見，但當占位表現為多灶時AIP的驗前概率大于胰腺癌[6]。

本例初始影像特征屬于不典型表現，且初診時IgG4僅輕度升高(小于2倍上限)，所以并未將AIP作為首要考慮，也未將甲狀腺病變與胰腺關聯。隨著病程進展胰腺病灶融合，影像特征更典型，結合甲狀腺術后病理，此患者被診斷AIP從而免于胰腺手術。本例患者的整個診療過程可能提示了AIP的自然病程，臨床表現從上腹部不適進展到疼痛，影像學上早期不典型的多灶性占位增大并融合至典型的彌漫性改變伴胰管改變。病灶數多于3個的AIP病例報道很少，體現病灶融合過程的報道更少。

圖1 腹部增強CT+胰腺薄層平掃示胰頭(A)、胰體(B)、鉤突部(C)多發動脈期低強化結節(箭頭)，邊界稍欠清，其中胰頭處病灶最大(2.6 cm×1.6 cm×2.4 cm)，略呈分葉狀，胰管、膽管未見明顯擴張

Fig 1 Abdominal contrast-enhanced CT and pancreas thin-slice scanning showed multiple hypo-enhancing nodules(arrows)during arterial phase in the head(A)，body(B)，and uncinate(C)of the pancreas with slightly unclear boundaries,the largest lesion was in the head of pancreas(2.6 cm × 1.6 cm × 2.4 cm)and was slightly lobulated,no obvious dilatation of pancreatic duct and bile duct was observed

胰腺多灶性占位需與以下疾病鑒別：(1)pNET：少見，發病率約1/100萬，良惡性不一，分為功能性(60%～70%)和無功能性，功能性(如胰島素瘤、胃泌素瘤)有典型癥狀，可通過內分泌檢查確診，無功能性無特異表現，奧曲肽顯像可協診。(2)胰腺癌：通常單個發生、進展迅速，多表現為進行性加重的無痛性黃疸，可伴腰背疼痛、消瘦乏力等，CA19-9多升高，CT平掃呈等密度或等低混雜密度，由于腫瘤乏血供，增強CT表現為低強化灶。同時多灶發生罕見[7]。(3)轉移癌：最常見腎細胞癌、胃癌、結直腸癌轉移，影像根據原發癌有不同表現[8]，尋找原發癌證據鑒別。(4)血液系統惡性腫瘤：可累及胰腺，彌漫大B細胞淋巴瘤最常見，影像上腫瘤體積大(平均最大徑47.5 mm)且呈異質性、無慢性胰腺炎或胰管擴張、伴胰周淋巴結腫大，也曾有表現為胰腺彌漫性增大的報道[9]，超聲內鏡引導下細針穿刺可見非典型淋巴細胞[10]，當患者有相關病史、年齡小、有B癥狀、無黃疸或糖尿病時需警惕[11]。

MRI：磁共振成像；T1WI：T1加權成像；T2WI：T2加權成像；DWI：彌散加權成像

MRI：magnetic resonance imaging；T1WI：T1-weighted imaging；T2WI：T2-weighted imaging；DWI：diffusion-weighted imaging

圖2 胰腺MRI示T1WI胰頭(A)、胰頸(B)、鉤突部(C)多發邊界清楚的團塊狀稍低信號(箭頭)，部分凸向胰腺輪廓外，可見薄層包膜樣低信號，較大灶最大徑2.9 cm，T2WI上述病灶呈均勻稍高信號(D，箭頭)；DWI呈明亮的高信號，可見融合趨勢(E，箭頭)，另見體尾實質多發斑片狀信號增高(F，箭頭)；主胰管全程線樣顯影，未見受壓變窄、上游增寬或導管穿通征

Fig 2 Pancreas MRI showed multiple hypointense masses in the head(A)，neck(B)，and uncinate(C)of the pancreas with clear boundaries on T1WI(largest one 2.9 cm)(arrows)，which were uniformly hyperintense on T2WI(D，arrow)and brightly hyperintense with fusing trend on DWI(E，arrow),also，multiple hyperintense plaques were seen in the body and tail of the pancreas(F，arrow),no morphological abnormalities were found in the main pancreatic duct

圖3 胰腺MRI示胰腺腫脹，實質彌漫性T1WI信號不均勻減低(A)、T2WI信號不均勻增高(B)，胰體尾部周圍見T1稍低信號“包鞘”(箭頭)；DWI胰腺呈彌漫片狀高信號，伴表面彌散系數值減低(C)；主胰管近端狹窄，線樣顯影，中遠段胰管略擴張(D)

Fig 3 Pancreas MRI revealed a swelling pancreas，whose parenchyma was diffusely hypointense on T1WI(A)and hyperintense on T2WI(B)，with a low-T1-signal-intensity capsule surrounding its body and tail(arrows),on DWI，the pancreas presented diffuse hyperintensity with decreased apparent diffusion coefficient value(C)，the main pancreatic duct was narrow in the proximal part and slightly dilated in the distal part(D)

圖4 胰腺高分辨MRI示T1壓脂相(A)和T2WI(B)信號大致正常，胰尾實質DWI信號稍高(C，箭頭)，主胰管形態略欠規則，擴張不明顯(D)

Fig 4 Pancreas high-resolution MRI showed almost normal signal on T1 fat-suppression image(A)and T2WI(B)，with slight hyperintensity of pancreas tail parenchyma on DWI(C，arrow)，morphology of the main pancreatic duct was slightly irregular but dilatation was not obvious(D)

綜上，AIP是一種比胰腺腫瘤罕見、很易被誤診為胰腺腫瘤的良性疾病，此病預后較好，可治愈，早期識別不僅可以避免不必要的手術，還可以避免長期炎癥導致不可逆性器官損害。