影響證候轉化的因素及與疾病預后的關系

周小青　鄭彩杏

〔摘要〕 精準醫療，要求診斷的精細觀察。除了已經被重視的精準辨證診病外，證候轉化的細致觀察應當引起重視。在疾病過程中，證候可有好轉或惡化兩種轉歸情況。證候轉化，是疾病向愈或惡化的轉折處，也是檢驗辨治正確與否的標準之一。臨床中，影響證候轉化的因素舉不勝舉，而證候轉化方向提示疾病預后。筆者從疾病的病位、病性、患者的體質等角度闡述影響證候轉化的因素，探討證候轉化與疾病預后的相關問題，期望有利于精準診療。

〔關鍵詞〕 證候;證候轉化;病位;病性;體質;精準醫療

〔中圖分類號〕R241? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.001

Factors Affecting Syndrome Transformation and Its Relationship with Disease Prognosis

ZHOU Xiaoqing1，2，3*， ZHENG Caixing1，2

（1. Collaborative Innovation Center of Digital Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Subject of

Diagnostics of Traditional Chinese Medicine in Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

3. Hunan Provincial Key Laboratory of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Precision medicine requires careful observation for diagnosis. In addition to the accurate differentiation and diagnosis of diseases， which we have attached importance to， the meticulous observation of syndrome transformation should be taken seriously. In the course of the disease， the syndrome may improve or worsen. The transformation of syndromes is a turning point in the healing or worsening of the disease， and it is also one of the criteria for testing whether syndrome differentiation-based treatment is correct or not. In clinical practice， the factors affecting the transformation of syndromes are too numerous to mention， and the direction of syndrome transformation indicates disease prognosis. This article expounds the factors affecting the transformation of syndromes from the perspectives of disease location， disease nature， and patient's body constitution， and discusses the problems related to syndrome transformation and disease prognosis. It is expected to be conducive to accurate diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 syndrome; syndrome transformation; disease location; disease nature; body constitution; precision medicine

證候轉化，是指疾病在其發展過程中，其病位、病性或邪正盛衰的狀態發生變化，由一種證候轉化為另一種證候[1]。轉化一般有兩種情況，一是病情由淺及深、由輕而重，向加重方向轉化;二是病情由重而輕、由深而淺，向好轉方向轉化。證候如何轉化決定著疾病預后好壞，而影響證候轉化的因素又舉不勝舉，如能梳理影響證候轉化的因素，在臨床加以控制，對疾病的預后轉歸有著積極的指導意義?，F梳理影響證候轉化的因素，以期能闡明證候轉化與疾病預后的相關問題。

1 關于證候與證候轉化

1.1? 證候

證：指疾病某一階段病因、病位、病性或病勢的病理性概括[2]。以肝膽濕熱證為例：其病位為肝膽;病因乃濕熱;病性一方面從寒熱角度分析，乃濕熱，另一方面從虛實角度分析，屬實證，而非虛證。

證候，即證之外候。一般指特定證所表現的、具有內在聯系的癥狀、體征等全部證據，是辨證的依據[3]。證是本質，證候乃本質的外在表現，即臨床表現。由此可知：證候是由證所確定，如肝膽濕熱證的外候，就是肝膽濕熱證的外在表現，即臨床表現。證還有多種理解表述：在八綱辨證中，可分為寒證、熱證、陰虛證、陽虛證等;在病因辨證中，可分為風淫證、恐傷證等;在氣血津液辨證中，可分為氣虛證、血瘀證等;在臟腑辨證中，可辨證為心病、肺病、脾病、腎病等疾病，各臟腑仍可進一步辨證為：心脈痹阻證、肺陰虛證、寒濕困脾證、腎氣不固證、肝陽上亢證等。種類繁多，皆為歷代醫家在臨床實踐中不斷豐富完善之成果。

眾所周知，通過八綱辨證，可以確定證候的綱領;通過病性辨證，可分辨證候的具體性質;除此之外，尚缺乏病位的判斷，因此還有臟腑辨證。從這個意義上講，八綱辨證中的陰虛證、病性辨證中的氣虛證等證不是一個完整意義上的“證”，未滿足作為臨床處方、治療所依據的“完整（全部）信息”。所以說，陰虛證、氣虛證等雖也出現在書本或作為口頭用語，但不是臨床辨證診斷的最后結論。在此基礎上，已故全國中醫診斷專業委員會主任委員《中醫診斷學》主編，湖南中醫藥大學朱文鋒教授[4]提出證素辨證并出論文專著，認為任何復雜的證，都是由病位（如心、肺、脾、肝、腎、胃、膽等）、病性（如寒、熱、濕、痰、氣虛、血虛、陰虛等）等證素組合而成。黃惠勇教授[5]認為：證素辨證的提出，并不是否定傳統的辨證論治方法，而是整合了八綱、臟腑、六經辨證等實質內容，是在傳統辨證方法學的基礎上研究總結，探索出的一個對臨床診療疾病執簡馭繁且更為系統、更為全面的一種辨證學，更貼合臨床辨證的實際。

從證的定義講：在臟腑辨證中，如肝膽濕熱證、心脈痹阻證等常被看作比較標準的證，基本符合證素辨證要點，但是它仍然不夠精準。臨床上，同一名稱的證，雖然病理性質相同，但仍存在病理輕重、淺深或階段、范圍、因果的不同層次，即有證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性[6]。為此，筆者[7]提出采用計量診斷的方法進行研究，其結論為：同一證名，輕重不同，其證候表現大不一樣;病種不同，情況也不完全一樣。

1.2? 證候轉化

證候轉化[8]，多數是指證候的本質已變化，但在證候轉化這種質變之前，常有一個量變的過程，證候轉化大多有量變及質變兩個階段，且在證候轉化過程中，是以性質轉化為主，以寒、熱、虛、實為總綱，而部位、病因等轉化為次。

關于證候的轉化，由于病種范圍廣、可能性多、變化大，這里以過程觀察為基礎，重點討論轉化過程以及其影響因素，而非轉化后的結果。

2 影響證候轉化的決定因素

決定證候轉化的因素有很多。在發病前，人體正氣是決定性因素。正氣充足，則可抵御外邪的入侵，即使邪氣侵入，正氣也能及時消除邪氣的致病力，或不發病，或病情輕淺，預后良好。正如《素問·刺法論》說：“正氣存內，邪不可干”[9];《溫疫論》指出：“本氣充實，邪不能入”[10]。而發病后，病證則成為影響健康的決定性因素，邪氣的強弱影響著證候轉化與疾病預后。人體的正氣強弱、病邪的致病力都影響著證候轉化，而二者的作用結果常反映在病位、病性方面，其中體質又是一個特殊形式的正氣強弱表現。還有其他因素也對證候轉化產生著影響，現將各影響因素分述如下。

2.1? 病位

病位，即當前證候所在的病理位置[11]。辨明病位，對疾病輕重的判斷，治療方法的選擇，以及疾病愈后的好壞都不可或缺。

2.1.1? 表里淺深? 《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“疸而渴者，其疸難治;疸而不渴者，其疸可治?！笨诳?，是濕熱化燥的現象，意味著病位深，病邪入里熱重，病勢正在發展，故“其疸難治”;口不渴，是病邪尚淺，里熱不盛，正氣尚能勝邪，故“其疸可治”。本條文揭示了病位淺、深對疾病轉化的影響：病邪尚在表，病位淺者，病情輕，容易治療，易好轉;病邪入里，病位深者，病情深重，治療困難，易惡化。

2.1.2? 臟腑經絡? 同一病邪行至不同臟腑經絡，其病位未必有明顯的淺深差異，但對疾病的影響也不可小覷。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲;飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲;飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲;咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！薄督饏T要略》以痰飲為例，說明了痰飲行至不同臟腑經絡，其病位相差甚遠，進而導致發病類型、治法用藥、疾病轉歸也有著天壤之別。

2.2? 病性

中醫對病性的認識名目繁多，一般用陰、陽加以概括，但由于病性的夾雜，有些難以用陰、陽說明，因此可將病性概括為寒、熱、虛、實四方面加以認識[12]。寒、熱二者突出反映了疾病中機體陰陽的偏盛偏衰狀態，虛、實二者則是辨別邪正盛衰的綱領。而發病的機理，在于正氣與邪氣的相互作用[13]?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！惫始膊〉陌l展及預后主要與虛、實相關。實證多處于疾病初起階段，正氣尚存，可抵御外邪侵襲，或不發病，或病情較輕，易治療，轉歸較好;虛證多見于疾病中后期，正氣大虧，無力驅逐外邪，病情復雜深重，不易治療，轉歸較差。

2.3? 體質

體質是人體正氣強弱的一種特殊形式，即不同的個體在形質、機能、心理上存在著各自的特殊性，這種個體在生理上的身心特性便稱之為體質。最簡單的體質分類將其分為平臟人，陰臟人與陽臟人三大類[14]。

2.3.1? 平臟人? 此類體質者多身體強壯，自身調節和對外適應能力都較強，不易感受外邪，很少生病，即使患病，也多為表證、實證，且易治愈，康復亦快。

2.3.2? 陰臟人? 此類體質者多具有抑制、偏寒、喜靜等特點，對寒、濕等陰邪的易感性較強，受邪發病后也多表現為寒證、虛證。病程多較長，預后較差。

2.3.3? 陽臟人? 此類體質者多具有亢奮、偏熱、喜動等特點，對風、暑、熱等陽邪易感性較強，受邪發病后多表現為熱證、實證。病程較短，預后較好。

綜上所述，不同體質在發病過程中對某些致病因素具有易感性，在病理過程中的發展具有傾向性，進而影響著某些疾病的證候類型和個體對治療措施的反應。因此，不同體質對疾病的轉歸、預后大有影響。3 影響證候轉化的可控因素

除正邪雙方因素和體質外，影響證候轉化的人為可控因素主要有下列幾種。

3.1? 治療

《素問·陰陽應象大論》曰：“故邪風之至，疾如風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！闭f明了及時地診治對疾病轉化的重要性。除了及時診治，準確的辨證論治也對疾病預后有著重要的影響，醫生診察有失，辨證失準，以致用藥失誤，會耽誤甚至加重病情?？偟膩碚f，辨證準確、診治及時，則療效好，疾病預后好;診治不及時、誤診，則病邪有可能步步深入，病情趨于復雜，治療困難，疾病預后差。

3.2? 環境

《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”，先輩在千年以前就認識到了疾病隨著陽氣消長在一日內的變化。人與自然、社會環境的統一自古以來就被視為防治疾病的重要部分。環境因素不僅包括季節、地域等自然環境因素，還包括生活、工作環境等社會環境因素。

3.2.1? 自然環境? 自然環境涉及方面多，影響復雜，主要有季節、地域等。

（1）季節。四時氣候變化多端，自然界春、夏、秋、冬的更替，溫、熱、涼、寒的變化，都影響著人體的陰陽消長，四時氣候變化與疾病轉化息息相關。不同季節可出現不同的易感之邪與易患之?。和瑸榭人?，春易傷風，夏易中暑，秋易傷燥，冬易感寒，其治療方法也迥然不同。正如《靈樞·本神》中所說：“故智者之養生也，必順四時而適寒暑?！笨梢娝臅r氣候對人體健康、疾病轉歸的重要性。順應季節防治疾病，即便感邪也易治療，預后好;反之則預后較差。

（2）地域。不同地域，其氣候特點、水土性質、生活習俗各有不同，均可影響人群的生理特點和疾病的發生。如我國西北高原地區，氣候寒冷，干燥少雨。其民依山陵而居，經常處在風寒的環境之中，多食鮮美酥酪骨肉和牛羊乳汁，體質較壯，故外邪不易侵犯，其病多為內傷，一旦發病則病程長，病情重，預后差。東南地區，濱海傍水，平原沼澤較多，地勢低洼，溫熱多雨。其民食魚而嗜咸，大都皮膚色黑，肌理疏松，病多癰瘍，或較易外感，故易發病，但病情淺，預后好。

3.2.2? 社會環境? 生活、工作環境等社會環境的優良，也是決定疾病轉化的重要因素。如有哮喘類肺系疾病的患者，依山傍水而居，遠離城市喧囂，則有益于病情恢復;反之，則會誘發甚至加重此類疾病。再如塵肺等職業病，與工作環境息息相關，張玲等[15]對塵肺患者進行調查，發現除了及時綜合治療以外，生活工作環境也是影響預后的重要因素。

此外，政治、經濟、文化、宗教、法律、婚姻、人際關系等社會因素，皆會通過與人的信息交換影響著人體的各種生理、心理活動和病理變化。李中梓在《醫宗必讀·富貴貧賤治病有別論》指出：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力;富貴者膏粱自奉，貧賤者藜藿茍充;富貴者曲房廣廈，貧賤者陋巷茅茨;勞心則中虛而筋柔骨脆，勞力則中實而骨勁筋強;膏粱自奉者臟腑恒嬌，藜藿茍充者臟腑恒固;曲房廣廈者玄府疏而六淫易客茅茨陋巷者腠理密而外邪難干。故富貴之疾，宜于補正，貧賤之疾，易于攻邪?！闭侵赋隽?，由于個人所處的環境不同，其身心機能、體質及患病特點皆有差異?？偟膩碚f，良好的社會環境，有力的社會支持，融洽的人際關系，可使人精神振奮，勇于進取，有利于身心健康;而不利的社會環境，可使人精神壓抑，或緊張、恐懼，從而影響身心機能，危害身心健康。

3.3? 護理

我國傳統醫學專著中并無“護理”兩字，但中醫治病的一個重要原則是“三分治，七分養”。它包括改善病人的休養環境和心態，加強營養調理，注重動、靜結合的身體鍛煉等，這些都是中醫辨證施護的精華。歷代名醫如華佗擅長外科，醫術高明，且醫護兼任。明代中藥學巨著《本草綱目》的作者李時珍，他雖然是著名的藥學家，也能醫善護，為病人煎藥、喂藥，被傳為佳話。我國最早的醫學經典著作《黃帝內經》中記載著“不治已病，治未病”的保健思想，以及“閉戶塞牖系之病者，數問其性，以從其意”，強調了解、關心病人疾苦，進行針對性疏導的整體觀點，至今仍不失其科學意義，可見護理對疾病預后的重要性。

優質的護理對疾病預后有著積極影響，尤其是康復周期較長的疾病，以中風為例。張敏[16]將134例中風患者進行比較，認為優質的護理有利于改變中風患者的不良認知，提高其自我保健意識，對于改善患者不良生活習慣與提高治療依從性具有重要意義。護理越科學、越完善，預后越好;反之則預后差。

3.4? 飲食

《素問·五藏別論》曰：“五味入口，藏于胃，以養五臟氣?！笔澄锏氖芗{、腐熟、運化過程，涉及脾胃、肝膽、大小腸、三焦等多個臟腑的功能活動。因此，患者的飲食情況，反應了脾胃及相關臟腑功能的盛衰、體內津液的盈虧及輸布是否正常，對疾病預后具有重要影響。飲食正常，說明其相關臟腑功能正?；驘o大礙，且進食后水谷精微充足，預后一般較好;反之，飲食不佳，說明其相關臟腑功能虧損，缺少水谷精微的濡養，預后一般較差?！端貑枴ぴu熱病論》指出：“精勝，則當能食而不復熱;不能食者，精無俾也，病而留者，其壽可立而傾也?！闭f明飲食情況不同，預后也截然相反。

3.5? 宜忌

發病后在及時、正確治療的基礎上，如果能結合疾病的宜與忌，預后效果將會事半功倍。譬如對于痛風患者，魚蝦類、菠菜、豆類、蘑菇、香菇，各種動物內臟，海鮮類的食物都含有大量的嘌呤，所以不宜或者禁止食用。而多吃蔬菜水果、奶制品、多喝水都可以很好地改善血液酸堿度，加快尿酸的代謝，防止尿道結石的形成。食物宜忌只是一方面，病人的行為、心態也有宜忌，如禁房勞、禁急躁，尤宜樹立戰勝疾病的信心。掌握好疾病的宜與忌并嚴格實施，有益于證候好轉，預后好;反之則易導致證候惡化，預后差。

3.6? 其他

除上述因素，證候轉化與疾病預后還應注意證候的階段，一般意義上講，早期階段證候預后好，晚期階段證候預后差，這是基本點。

其次要注意病癥范圍，就是觀察證候（臨床表現）的多少，輕重變化，也是今天臨床經常用的“病證計分表”的觀察。癥狀減少，癥狀減輕，積分降低，疾病好轉，反之加重。

特別應當注意的重點是主癥，某一病種證候轉化及與疾病預后的關鍵表現或指標，如黃疸病，黃疸的輕重、范圍、顏色（陰黃，陽黃）的變化就應當作核心指標。

證候轉化與疾病預后還有一種情況有其特殊性，即疾病危重階段或激烈變化階段，臨床考察要從“順證”“逆證”的思路與方法去觀察，重點觀察陽氣有無，來復情況，脈靜，身涼，平穩休養生息為順，脈疾，身熱躁擾，沒有休養好為逆。

4 小結

從張仲景桂枝湯及其煎服法看，一個好的傳統中醫從診到治，到護，全過程細心觀察與處理方能取得滿意的療效。今天，醫、藥、護、技分工，如何做到無縫對接，值得我們思考。證候轉化與疾病預后休戚相關，患者的體質、疾病的病位、病性、病程中的環境、護理、飲食等因素都或輕或重的作用于疾病轉歸過程中，對疾病預后的影響不言而喻，值得醫務工作者的重視與探究。

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