失笑散聯合腔鏡甲狀腺切除術對甲狀腺腫瘤患者術后切口積液及疼痛的研究

劉錚 儲定改 余麗娟

摘要 目的：探究失笑散聯合腔鏡甲狀腺切除術對甲狀腺腫瘤患者術后切口積液與疼痛的影響。方法：選取2016年1月至2018年2月武漢市東西湖區人民醫院收治的甲狀腺腫瘤患者66例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組33例，2組患者均行腔鏡甲狀腺手術治療，術后對照組給予常規治療，觀察組在對照組的基礎上聯合失笑散治療，連續治療2周。術后2周及術后1個月統計2組患者臨床療效;檢測并比較2組患者術后不同時間點頸部引流量、疼痛程度及血清炎性反應因子水平變化。結果：術后2周、術后1個月觀察組總有效率分別為66.76%、93.94%，均顯著高于對照組的36.36%、69.70%（P<0.05或P<0.01）;術后1～5 d 2組患者頸部引流量，VAS評分及血清CRP、IL-6水平均逐漸降低，且術后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.01）。結論：失笑散聯合腔鏡甲狀腺切除術可有效緩解甲狀腺腫瘤患者術后疼痛，減輕術后炎性反應進而減少術口引流量，臨床療效優于術后常規治療。

關鍵詞 甲狀腺腫瘤;腔鏡甲狀腺切除術;失笑散;切口積液;疼痛

Abstract Objective：To explore the effects of Shixiao Powder combined with endoscopic thyroidectomy on the postoperative incision effusion and pain of patients with thyroid tumors.Methods：A total of 66 patients with thyroid tumors in People′s Hospital of Dongxihu District from January 2016 to February 2018 were selected and divided randomly into a control group and an observation group according to random number table，with 33 cases in each group.The 2 groups were treated with endoscopic thyroidectomy.The control group was treated with regular treatment post-operation，and the observation group was treated with Shixiao Powder on the basis of the control group post-operation.They were treated for 2 weeks continuously.The clinical efficacy in 2 groups was statisticsed in 2 weeks and 1 month post-operation; the changes of neck drainage，pain degree and serum inflammatory factors at different time′s operation in 2 groups were detected and compared.Results：The total effective rates of the observation group in 2 weeks，1 month post-operation were 66.76%，93.94% respectively，which were significantly higher than 36.36%，69.70% of the control group（P<0.05 or P<0.01）; The neck drainage，VAS scores and serum CRP，IL-6 levels of patients in the 2 groups at 1 to 5 d post-operation decreased gradually，and the observation group was significantly lower than the control group at 3，5 d post-operation（P<0.01）.Conclusion：Shixiao Powder combined with endoscopic thyroidectomy can effectively ease the postoperative pain of patients with thyroid tumors，relieve the postoperative inflammatory reaction and then reduce surgical discharge.The clinical efficacy is better than routine postoperative treatment.

Key Words Thyroid tumors; Endoscopic thyroidectomy; Shixiao Powder; Incision effusion; Pain

中圖分類號：R273 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.045

甲狀腺腫瘤是目前臨床上一種比較常見的疾病，且以青中年女性患者較為多見。手術切除對甲狀腺腫瘤患者具有立竿見影的效果，尤其是目前發展起來的腔鏡甲狀腺切除術，其具有微創、美容等優勢，倍受女性患者的青睞。但由于頸部解剖結構復雜，雖然腔鏡甲狀腺切除術術口小且隱蔽，但為達到美容效果，其往往被設計在雙側乳暈、胸骨等部位，導致術口與實際手術部位分離，需大面積皮下分離才能到達手術部位，加之目前腔鏡技術水平有限，因此患者術后術口積液、出血、疼痛、瘀斑、感染等并發癥仍比較多見，且常規止血、鎮痛及對癥治療效果并不理想[1-2]。中醫學將各種金刃外傷或跌撲損傷均歸屬于“金傷”范疇，且辨證為血瘀證，研究[3]報道，失笑散具有典型的活血化瘀、散結止痛功效，但其在甲狀腺腫瘤患者術后的應用尚不多見，本研究旨在探究失笑散聯合腔鏡甲狀腺切除術對患者術后切口積液及疼痛的影響?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年2月武漢市東西湖區人民醫院收治的甲狀腺腫瘤患者66例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組33例，對照組中男9例，女24例;平均年齡（56.23±6.47）歲;平均腫瘤直徑（3.01±1.23）mm。觀察組中男10例，女23例;平均年齡（56.41±6.21）歲;平均腫瘤直徑（3.18±1.19）mm。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]中的相關診斷標準，并經甲狀腺功能檢測、超聲檢測等確診;中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[5]中的癭瘤判定標準。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準者;年齡<65歲者;可耐受手術治療并具有腔鏡甲狀腺腫瘤切除術適應征者;未發生腫瘤遠處轉移者;腫瘤直徑<50 mm且病理學診斷為良性腫瘤者;術后配合治療且治療依從性良好者;自愿參與本研究且與其家屬均簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 惡性腫瘤者;術后伴有大出血或甲亢危象等嚴重并發癥者;術后切口感染者;具有甲狀腺手術史者;伴有嚴重精神異常影響治療計劃實施者;入院前1個月內服用過碘劑或其他影響甲狀腺功能藥物者;伴有嚴重心、肝、腎等器質性病變或血液系統疾病者等。

1.5 脫落與剔除標準 治療期間擅自服用其他藥物治療者;治療依從性差且未能完成整個治療計劃者;治療期間因發生嚴重不良事件必須終止治療計劃者;中途主動退出或同時參與其他實驗研究者;術后失訪者等。

1.6 治療方法 2組患者均行乳暈徑路腔鏡甲狀腺部分切除術治療，并于創口處留置負壓引流瓶。術后對照組患者進行常規止血、鎮痛治療：靜脈滴注止血藥酚磺乙胺（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020990）1 g及氨甲環酸（四川奧邦藥業有限公司，國藥準字H20093558）0.5 g，2次/d，連用2 d;口服解熱鎮痛藥對乙酰氨基酚（上海新黃河制藥有限公司國藥準字H31020132）0.3 g，3次/d，連用2 d。術后觀察組在對照組的基礎上聯合失笑散（湖北民康制藥有限公司，國藥準字Z42021416）治療，藥方組成：炒當歸10 g、益母草15 g、赤芍10 g、香附10 g、五靈脂10 g、茜草10 g、大薊10 g、小薊10 g、川續斷10 g、蒲黃炭10 g，以水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服，連用2周。

1.7 觀察指標 1）統計并比較術后2周及術后1個月2組患者臨床療效;2）分別于術后1、3、5 d記錄并比較2組患者術后引流量;3）分別于術后1、3、5 d采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者切口疼痛程度，總分計0～10分，分值越高患者疼痛越劇烈;3）分別于術后1、3、5 d采集2組患者晨起空腹靜脈血3 mL，靜置30 min后以3 000 r/min離心10 min分離血清，以ELISA法檢測血清C反應蛋白（CRP）水平及白細胞介素-6（IL-6）水平變化。

1.8 療效判定標準 依據《中醫新藥臨床研究指導原則》[6]對患者主要中醫癥候如聲音嘶啞、自汗盜汗、咳嗽咽干、頭暈目眩、神疲乏力等進行評分，無癥狀計0分;輕度癥狀、可忍受計3分;重度癥狀、常難以忍受計6分;重度癥狀、難以忍受且需對癥治療計9分，總積分為各項癥候積分之和，積分比例=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。依據臨床中醫癥候改善情況進行療效評估：積分比例大于70%為顯效;積分比例為30% ～70%為有效;積分比例小于30%為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組患者間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 術后2周、術后1個月觀察組總有效率分別為66.76%、93.94%，均顯著高于對照組的36.36%、69.70%（χ2=6.066，P=0.014;χ2=6.519，P=0.010）。見表1。

2.2 2組患者術后不同時間點頸部引流量比較 ? 術后1～5 d 2組患者頸部引流量均逐漸降低，且術后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2組患者術后不同時間點VAS評分比較 術后1～5 d 2組患者VAS評分均逐漸降低，且術后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者術后不同時間點血清炎性反應因子水平比較 術后1～5 d 2組患者血清CRP、IL-6水平均逐漸降低，且術后3、5 d觀察組顯著低于對照組（P<0.05或P<0.01）。見表4。

3 討論

目前腔鏡甲狀腺切除術是甲狀腺腫瘤患者的首選治療方案，但由于甲狀腺與周圍器官動脈分支溝通，且其上、下動脈在一側及對側均有吻合，因此腔鏡甲狀腺切除術后，殘留的腺體仍有豐富的血液供應;另由于殘余腺體血管遠端凝固不徹底增加了創面血管滲血的可能;加之乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術手術操作空間有限，腔鏡下縫合難度大，也增加了術后創面滲血的可能，雖然術后及時給予常規補水、電解質，營養支持，抗感染，止血及鎮痛治療，但仍有大部分患者術后仍伴有明顯切口積液、疼痛、感染等并發癥，影響患者術后康復[7-8]。

中醫學認為各種跌撲、金刃所傷及離經之血，或排出體外可視，或存于體腔、停滯肌膚者，均為瘀血[9]?！堆C論》中記載“凡血證，總以祛瘀為要，世謂血塊為瘀，清血非瘀，黑血為瘀，鮮血非瘀。此論不確，蓋血初離經，清血也，鮮血也，然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。術口積液、局部水腫均由機體水液輸布運化失常，停積于患處所致，且津液入于脈中即為血，若瘀血停滯不散，津不滲入而停于脈外或脈中，津液滲出聚而不散即為水，故術口滲液、局部水腫均與瘀血相關[10-11]。此外，中醫主張不通則痛，不通即為氣血瘀滯所產生的主要病變，瘀血產生后阻滯機體經絡氣血運行，遂致疼痛，且痛處固定，多見于所瘀之處，因而腔鏡甲狀腺切除術術口即為疼痛之處，且疼痛亦與瘀血密切相關[12]。因此治療宜以血瘀為關鍵，輔以養血生津、行氣止痛等治法。

本研究所用失笑散最早記載于宋朝《太平惠民和劑局方》中，其主要成分為蒲黃炭及五靈脂，其中蒲黃味甘淡、性平，入手太陽、太陰、厥陰、少陰、足陽明、厥陰經，炒為炭可用于止血妄行;五靈脂味苦、咸，性溫，入足厥陰經，且專入肝經血分，擅活血、化瘀、止血、止痛，為治療瘀滯疼痛之要藥[13];此外，方中當歸可補血活血;益母草活血調經;赤芍可清熱涼血散瘀;香附可疏肝解郁;茜草可涼血止血、活血行血;大薊、小薊具有涼血止血作用;川續斷補益肝腎、調理沖任;全方共奏活血散瘀，止血而不留瘀之功效[14-15]。研究結果顯示，術后2周、術后1個月觀察組總有效率分別為66.76%、93.94%，均顯著高于對照組的36.36%、69.70%;且術后1～5 d 2組患者頸部引流量，VAS評分均逐漸降低，且術后3、5 d觀察組顯著低于對照組。提示失笑散可有效減少甲狀腺腫瘤患者腔鏡甲狀腺切除術后頸部引流量，逐步消除切口積液，并顯著緩解患者疼痛。此外，腔鏡甲狀腺切除術會導致機體產生劇烈應激反應及炎性反應，導致相關炎性反應因子如CRP、IL-6分泌增多，其作用于血管內皮細胞，導致血漿、蛋白質等成分經穿胞作用滲出血管;同時炎性反應還可導致血管內皮細胞損傷甚至脫落，增加血管通透性，這也導致了切口積液增多，造成組織水腫[16-17]?，F代研究[18-19]證實，蒲黃炭及五靈脂具有改善局部微循環、促進炎性反應吸收、降低血管通透性等作用，可有效抗感染、消水腫。本研究中術后1～5 d 2組患者血清CRP及IL-6水平均逐漸降低，且術后3、5 d觀察組顯著低于對照組。提示失笑散在減少甲狀腺腫瘤患者腔鏡甲狀腺切除術后切口積液方面效果顯著，可能是通過其有效抑制機體炎性反應、減輕炎性損傷所致。

綜上所述，笑散聯合腔鏡甲狀腺切除術可有效緩解甲狀腺腫瘤患者術后疼痛，減輕術后炎性反應，進而減少術口引流量，臨床療效顯著優于術后常規治療，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]馬馳，彭程，牛軍.經胸乳腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術治療良性甲狀腺腫瘤短期臨床效果的Meta分析[J].中國現代普通外科進展，2016，19（6）：446-450.

[2]Lee SN，Lee JH，Lee EJ，et al.Anesthetic course and complications that were encountered during endoscopic thyroidectomy-A case report[J].Korean J Anesthesiol，2012，63（4）：363-367.

[3]吳榮莉.小柴胡湯合失笑散加減治療婦科腹腔鏡術后并發癥32例[J].福建中醫藥，2013，44（4）：5-6，8.

[4]中華醫學會內分泌學會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺結節[J].中華內科雜志，2008，47（10）：867-868.

[5]梁文杰，方朝義，沈莉，等.實驗診斷學在現行《中醫病證診斷療效標準》中的應用分析[J].河北中醫藥學報，2011，26（2）：47-48.

[6]李旋珠.對《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》的思考[J].光明中醫，2009，24（5）：801-803.

[7]喬開元.經胸乳腹腔鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術對肝郁痰凝型甲狀腺結節治療的比較研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016.

[8]Ryu HR，Lee J，Park JH，et al.A comparison of postoperative pain after conventional open thyroidectomy and transaxillary single-incision robotic thyroidectomy：a prospective study[J].Ann Surg Oncol，2013，20（7）：2279-2284.

[9]馬馳，彭程，牛軍.經胸乳腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術治療良性甲狀腺腫瘤短期臨床效果的Meta分析[J].中國現代普通外科進展，2016，19（6）：446-450.

[10]王子璋，梁秦龍，馮海波，等.腔鏡輔助下甲狀腺手術治療體會[J].現代腫瘤醫學，2016，24（19）：3039-3041.

[11]應劍輝.海藻玉壺湯加減治療甲狀腺腫瘤術后臨床觀察[J].新中醫，2016，48（5）：105-107.

[12]江樹舒，吳敏.益氣化瘀法治療分化型甲狀腺癌術后的臨床研究[J].現代腫瘤醫學，2014，22（12）：2830-2833.

[13]劉珊珊，齊曉琳，叢慧芳，等.參芪失笑散加減治療氣虛血瘀型圍絕經期崩漏93例臨床觀察[J].黑龍江中醫藥，2013，42（6）：32-33.

[14]李亞平，劉新輝.失笑散加味定向透藥治療髖部術后異位骨化36例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2016，32（6）：82-84.

[15]余壽明，況矣才.四神丸合失笑散加味治療慢性潰瘍性結腸炎的療效觀察[J].內蒙古中醫藥，2017，36（3）：27.

[16]Sen H S，Abakay O，Dalli A，et al.The Predictive Value Of CRP，CEA，IL-6，IL-8，And TNF alpha In The Diagnosis Of Malignant Pleural Effusions[J].Healthmed，2012，6（5）：1611-1617.

[17]李忠偉，張樹文，努爾哈那提·沙依蘭別克，等.炎性指標早期判斷四肢閉合性骨折術后切口深部感染的臨床研究[J].新疆醫科大學學報，2017，40（12）：1533-1536.

[18]沈旭楠，劉晨，陳佩東，等.蒲黃、蒲黃炭與五靈脂配伍對血瘀模型大鼠血小板參數的影響[J].中國現代中藥，2015，17（1）：11-14.

[19]余曉春.辨證分型聯合西藥治療慢性萎縮性胃炎隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2017，31（2）：34-36.

（2019-02-26收稿 責任編輯：王明）