經PCI治療ST段抬高心?；颊逹RS寬度與心肌呈色分級關聯

夏玉錕

(1.大同煤礦集團有限責任公司總醫院老年病科，山西 大同 037003；2.山西大同大學附屬第二醫院，山西 大同 037003)

經皮冠狀動脈介入(Primary percutaneous coronary intervention,PCI)是ST 段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者主要治療方法。梗死相關動脈通暢是再灌注治療的主要目標。目前采用心電圖評估再灌注治療效果主要基于ST 段變化，但QRS 寬度變化意義仍不明確。QRS 波持續時間延長與心室收縮功能受損及不良反應風險增加有關[1-2]。ST 段回落與心肌呈色分級(Myocardial blush grade,MBG)相關，可反映心肌灌注和微血管通暢。研究證實，MBG是原發性心肌梗死患者血管成形術后住院和長期死亡率預測因子。本研究旨在評估經PCI治療STEMI患者QRS寬度與MBG的相關性。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為201601-201806 在大同煤礦集團有限責任公司總醫院行PCI 手術的100例STEMI 患者。STEMI 定義為心電圖至少相鄰2 個導聯ST 段抬高,胸導≥0.2 mV,肢導≥0.1 mV。入選標準：①年齡＞18 歲；②癥狀出現12 h 內就診；③成功行PCI治療。排除標準：①慢性肝、腎疾??；②妊娠女性；③心肌??；④惡性腫瘤；⑤典型束支傳導阻滯；⑥心源性休克。

根據 MBG 分為 2 個研究組：A 組(MBG 0 ～ 1)40例和B組(MBG 2 ～ 3)60例。

1.2 心電圖檢查

所有患者在PCI 手術前、PCI 手術后即刻及60 min 進行心電圖檢查。心電圖檢查均采取12 導聯同步心電圖ECG-1350P儀器(日本光電工業株式會社)進行連續描記，走紙速度為50 mm/s。每位患者QRS波寬度由同一心電圖醫師記錄，連續記錄3次，取平均值。

1.3 超聲心動圖檢查

所有患者PCI 前及PCI 后24 h 均進行超聲心動圖檢查，采用日本東芝彩色多普勒超聲診斷儀。采用改良的Simpson 法測量和左心房直徑，根據公式計算出左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4 冠狀動脈造影

PCI 術后采用INNOVA-4100 數字減影血管造影系統(美國通用公司)，進行旋轉數字造影。選取投照角度，顯示梗死相關動脈供應的心肌，持續曝光至冠狀竇顯影。心肌再灌注測定依據文獻方法進行MBG分級[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行相關數據分析。持續變量以均數±標準差表示；分類變量以百分數表示。組間比較采用t檢驗或卡方檢驗。持續變量相關性分析采用Pearson 相關系數。ROC 曲線分析術后 QRS 寬度對 MBG 預測。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線和臨床特征

如表1所示，2 組患者年齡、性別、血壓、高血壓、糖尿病、血紅蛋白和肌酐水平無統計學差異(P＞0.05)。2 組患者入院LVEF 也無統計學差異(P＞0.05)。關于血管造影特征，2 組患者前壁心肌梗死和非前壁心肌梗死比例無統計學差異(P＞0.05)。A 組患者血清CM-MB 水平和癥狀發作至球囊擴張時間明顯高于B 組(P＜0.001)。

表1 2組患者基線和臨床特征

2.2 2組患者心電圖分析

2組患者入院時QRS寬度相似(88.94±11.18 vs 91.85 ± 13.86 ms，P＜ 0.094)。而A 組患者手術后即刻(95.56 ± 15.63 vs 80.87 ± 12.80 ms,P＜ 0.001)及60 min 心電圖 (96.95 ± 16.24 vs 78.82 ± 12.08 ms,P＜0.001)QRS寬度均長于B組。A組和B組術后即刻(10.99±10.05 vs 6.64±5.61 ms,P＜0.001)和60 min心電圖(13.03 ± 11.64 vs 9.11 ± 7.95 ms,P＜0.001)QRS寬度變化有統計學意義。

2.3 相關性分析

在相關分析中，手術后即刻(r= 0.232，P＜0.001)和 60 min (r= 0.228，P＜ 0.001)QRS 寬度變窄與MBG 之間存在正相關。而手術后即刻(r=-0.144，P= 0.042)和 60 min (r=- 0.147，P= 0.038)QRS 寬度變窄與癥狀發作至球囊擴張時間存在負相關。

3 ROC分析

ROC 分析術后即刻和60 min QRS 變窄均可預測心肌再灌注成功。QRS 變窄曲線下面積為0.897(95%CI： 0.849 ～ 0.944)，而 60 min心電圖QRS變窄曲線下面積為 0.914(95%CI： 0.873 ～ 0.944)。而60 min 心電圖QRS 變窄曲線下面積高于即刻QRS變窄。見圖1。

圖1 PCI術后即刻和60min QRS變窄ROC曲線分析

4 討論

我們發現PCI術后QRS變窄與微血管再灌注呈正相關，而持續性QRS延長和微血管再灌注不良可能有關。QRS延長與心律失常、心力衰竭和缺血導致長期死亡率增加相關[5]。Purkinje 心室傳導系統缺血時間延長導致QRS延長。在本研究中，患者癥狀發作至球囊擴張時間越長，QRS持續時間也相應延長，提示缺血是其延長的機制。De Luca 等人報道，接受PCI治療患者出現再灌注受損，1年死亡率較高[6]。這表明廣泛微血管損傷，導致長期左心室功能不全。Erdogan等人對148名患者研究發現，受損再灌注組患者PCI術后即刻和60 min心電圖QRS持續時間顯著延長，結果顯示術后60 min 心電圖QRS 變窄是心肌再灌注標志物[7]。同樣，Magdy 等人研究發現，QRS 變窄對于血管成形術后60 和90 min 患者良好的MBG有顯著意義[8]。上述研究進一步明確缺血是導致QRS延長的原因，可解釋這些患者QRS變化的實質。PCI手術成功可以通過各種方法進行評估，包括TIMI 血流分級、MBG 分級和ST段回落。與TIMI 血流分級相比較，MBG 是一個更好預測臨床結果的指標[9]。在本研究中，相關性分析顯示手術后即刻和60 min QRS 變窄與MBG 之間存在正相關，ROC分析手術后即刻和60 min QRS變窄可預測心肌再灌注成功。結果差異可能是由于本研究患者癥狀發作至球囊擴張時間均較長，這可能影響PCI術后QRS變窄。

總之，本研究表明，STEMI 患者血管成形術后QRS寬度變窄與MBG，即心肌再灌注具有很強的相關性。