前房注氣術治療白內障超聲乳化術后角膜后彈力層脫離臨床研究

李海燕，馬 波，柴 芳，曹 娟

西安市第四醫院眼科 (西安 710004)

白內障為全球主要致盲性眼病之一，隨著白內障超聲乳化手術技術的日趨成熟，患者術后視力恢復滿意度提高，且與手術相關的并發癥逐漸減少[1]。角膜后彈力層脫離(Descemet’s membrane detachment，DMD)是白內障手術中發生率較低但卻較為嚴重的并發癥之一，主要與患者自身條件及手術切口位置、方式及手術器械損傷等因素有關。輕度DMD可自行愈合，但少數中重度DMD可能會引起術眼持續性角膜基質水腫，若處理不當會引起角膜失代償、大泡性角膜病變甚至失明[2-3]。因此，對白內障超聲乳化術中和術后DMD的準確診斷和及時治療，是減輕內皮細胞損傷恢復角膜功能的關鍵?，F將我科近5年來通過前房注氣術治療白內障超聲乳化手術后發生角膜后彈力層脫離的臨床數據進行總結，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2018年12月我院白內障超聲乳化人工晶體植入術后共發生角膜后彈力層脫離28例28眼。其中男12例12眼，女16例16眼，年齡61～86歲，平均(69.58±7.52)歲。術后經前節OCT確診為角膜后彈力層脫離。根據Rajat等[4]的方法進行角膜后彈力層脫離程度分級：輕度：角膜脫離面積≤25%，邊緣型；中度：脫離在面積25%～50%；重度：≥50%脫離或角膜中心脫離。納入病例白內障超聲乳化術后輕度DMD 3例，中度DMD 16例，重度脫離9例(含伴有部分后彈力層缺失1例)。

2 手術方法 前房注氣術(消毒空氣)：裂隙顯微鏡引導下先于角膜后彈力層脫離最高區行角膜切口進入脫離區層間，然后于未脫離區(透明區)另行角膜切口，進入前房，通過此切口注入消毒注氣。注氣要充足，盡量使氣體充滿前房，在角膜表面向角膜板層切口處攆壓層間積液，重復數次，以確保脫離的角膜后彈力層平整復位。術畢眼壓維持在T+1，囑患者取半臥位或利于氣泡頂壓的側臥位，避免俯臥位。手術次日觀察后彈力層復位不良或空氣吸收仍未復位者，以同樣方法再次注氣。

3 術后觀察指標 術后觀察脫離的角膜后彈力層復位情況，氣泡的位置，大小，吸收的時間，角膜恢復透明的時間，視力預后情況，是否伴有高眼壓或是其他并發癥。

4 術后治療 前房注氣術后平臥2 h，監測眼壓，若眼壓超過30 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，則給予甘露醇靜脈滴注及口服醋甲唑胺降低眼壓，避免高眼壓影響角膜內皮功能。術后1 d 開放點眼，妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d。

結 果

1 DMD患者注氣術治療效果 本研究28例白內障手術后DMD患者行前房注氣術治療，其中DMD輕度3例，中度16例，重度脫離9例。脫離范圍累及視軸區22例，白內障術后角膜后彈力層脫離時間為2～21d，中重度患者角膜厚度增加。注氣術后，前房內空氣于術后1～3 d吸收，且術后l d 前房內氣泡體積均小于1/2前房體積，均能部分露出瞳孔。其中，3例輕度DMD患者1次注氣術后后彈力層完全復位，復位時間<3d，1周內角膜均恢復透明，術后3月視力恢復良好。16例中度脫離者中，12例患者經1次前房注氣術后，于3d內后彈力層復位，術后連續3d裂隙燈顯微鏡觀察，后彈力層未再發生脫離，于術后1周內角膜恢復透明；其余4例經2次注氣術于7 d內彈力層復位。9例重度脫離患者中1次注氣術治療2例，2次治療4例，3次治療3例，均于2周內后彈力層逐漸復位，角膜透明度均在術后1月內恢復正常。其中1例重度脫離伴部分后彈力層脫失患者恢復較慢，經3次前房注氣術后，于2周內后彈力層逐漸復位，角膜水腫仍明顯，相應區域的角膜實質層水腫，角膜透明度恢復較慢，3個月后角膜才恢復透明，復查視力為0.4。28例患者中，有4例于術后2h發生高眼壓，予以尼目克司50 mg 口服2次/d，于術后1d眼壓恢復至正常；有l例氣泡進入后房，虹膜前膨，眼壓升高，經變換體位，氣泡回到前房，眼壓下降至正常，見表1。

2 DMD患者注氣術后視力恢復情況 注氣術后1周，患者9眼(32.2%)獲得0.6以上視力，治療后3月18只眼(64.3%)獲得了0.6以上的視力，8只眼(28.6%)視力0.3～0.5， 2只(7.1%)眼視力低于0.25，表2。所有病例均未發生感染、繼發青光眼、角膜內皮功能失代償等并發癥。

表1 不同DMD程度患者一般臨床特征和治療效果

表2 DMD患者注氣術后視力恢復情況 (眼)

3 典型病例 患者白內障超聲乳化術后1d角膜水腫混濁，眼前節OCT示后彈力層完全脫離，行前房注氣術治療DMD，術后1d水腫緩解，彈力層復位，術后1月角膜恢復透明，后彈力層復位良好(圖1～3)。

討 論

白內障超聲乳化術是目前治療白內障最常用的方法，但由于多種原因導致的角膜后彈力層脫離的并發癥仍時有報道[5-6]。角膜后彈力層脫離是內眼手術中較為少見但比較嚴重的并發癥[7]。吳利安等作者回顧性總結了DMD的原因認為：引起DMD的內眼手術中，白內障手術占主要比例(73%)[8]。Odayappan等在總結112例白內障術后DMD的資料時發現：囊外白內障摘除術后DMD的發生率為0.26%，小切口白內障手術DMD發生率為0.11%，超聲乳化術后發生率為0.04%[5]。DMD發生原因各異，總的來說，角膜后彈力層和前面的基質層之間較為疏松地附著是發生脫離的解剖學基礎[9]。

另外，DMD的發生與術者的手術熟練程度，操作技巧，手術器械的鋒利程度密切相關。術中當后彈力層發生損傷后，在后續的手術步驟中，注意保護已損傷的角膜后彈力層，避免進一步加重。在注入粘彈劑或水密切口、植入人工晶狀體、吸出皮質的過程中，如果操作不當，則易發生大范圍的后彈力層脫離。本組1只眼術中發生后彈力層脫離，未及時發現，誤吸后，造成后彈力層部分缺失，與術者不當操作不無關系。除上述原因之外，DMD發生還與患者自身的因素有關，70歲以上高齡患者，因球璧薄或球璧張力差容易發生后彈力層脫離，合并有葡萄膜炎或糖尿病的患者由于角膜內皮功能下降，在前房灌注后眼壓升高，后彈力層可能存在病理性改變，與基質層的附著力降低容易分離[10]。

白內障手術術中一旦發現角膜后彈力層脫離，手術操作時應盡量避開脫離部位，尤其在注吸時應防止脫離范圍繼續擴大；同時術中正確區分角膜后彈力層與晶狀體前囊膜也是防止操作失誤的關鍵，脫離的角膜后彈力層與前囊形態相似，區別在于后彈力層會沿角膜邊緣切口向內卷，形成一條細線粘連于角膜內面，術中應辨別清楚后再行操作[11]。此外，對于合并DMD高風險因素的白內障患者，應在術前注意角膜結構及角膜內皮功能的檢查評估，術中謹慎操作以防范DMD 發生。若術中未能及時發現角膜后彈力層脫離，術后角膜出現水腫且呈進行性加重，在排除高眼壓等因素后，應考慮到角膜后彈力層脫離。臨床工作中因為DMD的跡象有時很輕微，可能被角膜水腫所掩蓋，所以應進一步完善前節OCT、超聲生物顯微鏡檢查，從而與角膜炎、角膜內皮失代償等疾病進行鑒別診斷[12]。后彈力層脫離的愈后取決于脫離的范圍和治療措施的恰當與否。局限性或輕度角膜后彈力層脫離多發生在切口周邊，無需特殊處理，術畢在液流和前房壓力的作用下角膜可逐漸自行復位，一般臨床癥狀不明顯，術后角膜透明，視力恢復良好[13〗。中、重度脫離者由于脫離范圍較大或持續時間較長，可能引起角膜水腫，通常需要手術治療，促使后彈力層復位，進而使角膜恢復透明。

白內障術后DMD治療后彈力層常見的方法為前房注入各種物質，如消毒空氣、惰性氣體、黏彈劑或行后彈力膜縫合術。其中前房注氣術是常見的手術方法，而對于已發生角膜內皮失代償的重度DMD患者則需行角膜內皮移植術。前房注氣包括消毒空氣與惰性氣體(SF6或C3F8)，本文28例患者全部使用消毒空氣，國外有文獻報道與惰性氣體(SF6或C3F8)相比，前房內注入消毒空氣更安全有效，消毒空氣吸收快(1～3d)，對角膜內皮產生的毒性小，不容易引起惰性氣體帶來的瞳孔阻滯、眼壓升高等并發癥[4，14]。焦建慈等作者應用前房空氣注氣術治療11例DMD患者，后彈力層全部復位，角膜透明，該方法簡單易行，可重復操作，臨床療效確切[15]。同時前房注氣術后患者視力恢復良好[4]。然而，對于經過1次前房注氣術后，角膜后彈力層脫離仍未復位的患者，目前相關文獻并沒有明確的給出進一步治療方法。本文中有7例中重度后彈力層脫離的患者，經過1次前房注氣后，角膜后彈力層未復位，角膜水腫明顯，我們以同樣的方法多次行前房注氣術，最終角膜后彈力層均復位，角膜透明，視力都得到了不同程度恢復。其中1例重度脫離伴部分后彈力層脫失患者恢復較慢，經3次前房注氣術后，于2周內后彈力層逐漸復位，角膜水腫仍明顯，3個月后角膜才恢復透明，視力為0.4，避免了進一步行角膜內皮移植術。個人體會：消毒空氣能對后彈力層起到均衡支撐作用，在角膜后彈力層剝除內皮移植術中，前房注入消毒空氣頂壓植片，要求空氣充滿前房并在前房內停留5～8 min，然后放出部分空氣，即可起到充分頂壓的作用，患者在術后仰臥30～60 min。所以我們認為消毒空氣較惰性氣體治療角膜后彈力層脫離效果好且并發癥少，頂壓效果充分，并且降低了惰性氣體帶來的瞳孔阻滯、眼壓升高等并發癥。再者即便遇到后彈力層脫離伴部分脫失的患者也不要輕易放棄前房注氣治療，因角膜內皮細胞的營養主要來自房水，角膜后彈力層復位后，殘留的角膜內皮細胞即可發揮正常功能，術后角膜仍可逐漸恢復透明。

總之，盡管目前白內障超聲乳化技術比較成熟，臨床效果滿意，但角膜后彈力層脫離仍是一種嚴重影響手術效果的并發癥。對于中重度脫離的患者，只要及時行前房注氣術，角膜都可恢復透明，獲得較好術后視力。所以前房注氣術是治療白內障超聲乳化術后角膜后彈力層脫離的有效方法，可以重復操作，創傷小，臨床療效確切。