高眼壓癥及原發性開角型青光眼患者的24 h眼壓波動規律

劉雯婷 沈念慈 朱力 丁怡 武蓉

(復旦大學附屬華東醫院眼科 上海 200040)

高眼壓癥(ocular hypertension，OHT)是指眼壓>21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)但無青光眼性眼底及視神經損傷表現的特殊人群[1]。原發性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是一種慢性、進行性的視神經病變,病理性高眼壓是造成視神經損傷的重要因素之一，其特征是獲得性視神經萎縮與視網膜神經節細胞及其軸突丟失,其眼壓升高時房角始終保持開放[2-3]。眼壓升高一直被認為是青光眼進展的主要危險因素[4]，相關研究[5]報道眼壓每升高1 mmHg，青光眼發生的風險將增加12%。研究發現，約有9.5%的OHT患者在其一生中最終會發展至青光眼性視神經損傷[6]，但并非所有的OHT人群均會最終發展至青光眼[7]。關于OHT是否會發展為POAG及OHT患者是否需要進行干預性防治等一直是青光眼防治中的難題[8-9]，因此將潛在的早期POAG患者從龐大的OHT人群中盡早進行識別并加強嚴密隨訪對于后續防治其發生不可逆性的嚴重青光眼視神經損傷具有重要意義。我們通過對OHT及POAG患者進行24 h晝夜眼壓監測，深入分析2組的眼壓變化規律以期發現2組患者在眼壓波動方面的異同點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月～2019年3月在我科門診2次測量眼壓均>21 mmHg的患者，分別行雙眼眼底、中央角膜厚度(corneal central thickness, CCT; NIDEK CEM-530，日本)、自動靜態視野(Octopus 900,瑞士)及光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT； Zeiss CIRRUS HD-OCT 500,德國)檢查。根據視野及OCT檢查結果判定是否存在青光眼性視神經損傷改變，從而進行分組。52例(104眼)眼壓升高但未檢查出青光眼性視神經損傷表現的患者納入OHT組，38例(76眼)眼壓升高伴有典型青光眼性視神經損傷并排除顱內病變后的患者納入POAG組。OHT患者的入組標準參照GDG[9](Guideline Development Group)指南：①房角開放；②未治療情況下至少一眼測量眼壓>21 mmHg；③未出現典型青光眼視野缺損；④ OCT未檢測到神經纖維層缺損；⑤未出現典型的青光眼視乳頭改變，如青光眼視杯擴大、盤沿變窄等；⑥除外繼發性眼壓升高，如眼外傷、葡萄膜炎等。POAG組患者的入組標準[2]：① 未治療情況下至少一眼測量眼壓>21 mmHg；②青光眼性視乳頭損害和(或)視網膜神經纖維層缺損；③青光眼性視野缺損；④前房角開放；⑤無引起視盤和視野改變的其他眼病和全身疾病。門診確診的OHT及POAG患者在2周內于我院入院行24 h眼壓測量。

1.2 研究方法

1.2.1 24 h眼壓測量 參考24 h眼壓監測規范標準[10]，采用傳統24 h眼壓監測方法，晝夜均采用坐位眼壓測量。由同一檢測人員使用非接觸性眼壓計(NIDEK NT-510，日本)測量眼壓，每個時間點眼壓測量3次取平均值，時間點從早晨9時開始每隔2 h測量眼壓1次(分別為9時、11時、13時、15時、17時、19時、21時、23時、1時、3時、5時、7時)，晚上21時測完眼壓后熄燈睡覺，23時至次日晨5時為喚醒后即刻坐位眼壓。首次9時眼壓使用非接觸眼壓計測量后，立即行Goldmann眼壓計測量壓平眼壓值。眼壓矯正值定義為非接觸眼壓計的眼壓值減去Goldmann眼壓計的壓平眼壓值，并將其余各時間點的非接觸眼壓計測得眼壓值進行矯正后記錄為最終的眼壓值進行統計分析。

1.2.2 主要觀察指標

1)平均眼壓值：12次的眼壓測量矯正值取算術平均值。

2)峰值眼壓及時間點。12次眼壓測量矯正值中的最大值及出現的時間點。如果2個或以上時間點的眼壓值相同且最大，則分別計算這幾個時間點前后相鄰2個時間點的眼壓值之和，選擇相加和值最大的時間點記錄為峰值時間點。

3)谷值眼壓及時間點。12次眼壓測量矯正值中的最小值及出現的時間點。如果最小眼壓測量值出現在2個或以上時間點時，按照最大值之間點選擇方法，選擇和值最小的時間點記錄為谷值時間點。

4)晝夜眼壓波動值。12次眼壓測量矯正值中的最大值和最小值的差值。

5)雙眼壓差:同一患者雙眼的晝夜眼壓波動值進行比較，較大眼別的晝夜眼壓波動值減去較小眼別的晝夜眼壓波動值所得的差值。

2 結果

2.1 一般資料及CCT 本研究共納入52例(104眼)OHT患者及38例(76眼)POAG患者，2組的基礎資料及CCT見表1。2組患者的年齡及性別比較，差異無統計學意義。OHT組的CCT較POAG組明顯增厚，差異有統計學意義。

表1 一般資料與中央角膜厚度

2.2 平均眼壓、峰值及谷值眼壓，晝夜眼壓波動值及雙眼壓差 OHT及POAG 2組患者的平均眼壓、峰值及谷值眼壓，晝夜眼壓波動值及雙眼眼壓差值見表2。POAG較OHT組在平均眼壓、峰值及谷值眼壓均有明顯升高，單眼晝夜眼壓波動及雙眼眼壓差均有明顯增大，差異具有統計學意義。

表2 平均眼壓、峰值及谷值眼壓、晝夜眼壓波動及雙眼壓差/mmHg

2.3 各時間點頻數分布 OHT組峰值眼壓及谷值眼壓時間點的峰時頻數分布如下：在12個時間點中，峰值眼壓頻數分布最多的3個時間點分別為3時、9時、5時，構成比分別為22.12%(23/104)、17.31%(18/104)、14.42%(15/104)；谷值眼壓頻數分布最多的3個時間點分別為21時、23時、19時，構成比分別為22.12%(23/104)、15.38%(16/104)、13.46%(14/104)。見圖1、2。POAG組的峰值眼壓及谷值眼壓時間點的峰時頻數分布如下：在12個時間點中，峰值眼壓頻數分布最多的3個時間點分別為3時、5時、1時，構成比分別為28.95%(22/76)、26.32%(20/76)、22.37%(17/76)；谷值眼壓頻數分布最多的3個時間點分別為21時、19時、17時，構成比分別為32.89%(25/76)、21.05%(16/76)、13.16%(10/76)。見圖3、4。2組比較，OHT組及POAG組的峰值眼壓均集中于3～5時時間段內，而較POAG組完全集中于凌晨時間段不同的是，OHT組除了凌晨時間段外尚有另一高峰出現在早晨9時左右。2組的谷值眼壓均集中于17～23時時間段內，位于21時的頻數在2組中均占比最大。

圖1 OHT組峰值眼壓時間點頻數分布圖

圖2 OHT組谷值眼壓時間點頻數分布圖

圖3 POAG組峰值眼壓時間點頻數分布圖

圖4 POAG組谷值眼壓時間點頻數分布圖

2.4 晝夜眼壓波動及雙眼壓差分布 根據晝夜眼壓波動將單眼晝夜眼壓波動分為3組，晝夜眼壓波動≤5 mmHg為低波動組，5 mmHg<晝夜眼壓波動<8 mmHg為中波動組，晝夜眼壓波動≥8 mmHg為高波動組。OHT組位于中波動組的占比最大，為54.81%(57/104)，POAG組位于高波動組的占比最大，為53.95%(41/76)。見表3。OHT及POAG組在低、中、高波動3組中占比差異均有統計學意義。

將雙眼眼壓差分為2組，≤2 mmHg為雙眼低壓差組，>2 mmHg為雙眼中高壓差組。OHT組及POAG組的雙眼眼壓差值位于低壓差組中所占比例均較中高壓差組多，占比分別為78.85%(41/52)和57.89%(22/38)。見表4。但2組在雙眼壓差占比分布的差異具有統計學意義。

表3 OHT及POAG組的晝夜眼壓波動分布及占比(mmHg)

表4 OHT及POAG組的雙眼壓差分布及占比(mmHg)

2.5 24 h眼壓檢查的臨床指導意義 經過24 h眼壓測量后，OHT組中有16例患者24 h眼壓波動異常(晝夜眼壓波動>8 mmHg或雙眼壓差>4 mmHg)，占所有患者的30.77%(16/52)。16例患者中，單眼晝夜眼壓波動>8 mmHg者8例(16眼)，其中1例雙眼壓差>4 mmHg，雙眼壓波動>8 mmHg有8例(16眼)。根據24 h眼壓波動是否存在異常，將原先52例OHT患者細分為24 h眼壓波動正常(OHT-A)組36例(72眼)及24 h眼壓波動異常(OHT-B)組16例(32眼)，其中OHT-B組較OHT-A組的平均眼壓、峰值眼壓均略有增高，OHT-A組的CCT較OHT-B組更厚，但組間差異均無統計學意義。OHT-B組的晝夜眼壓波動高于OHT-A組，差異有統計學意義，可能與OHT-B組患者的谷值眼壓較低而導致了更大的晝夜眼壓波動有關，OHT-B組的谷值眼壓甚至低于OHT-A組。見表5。

經過24 h眼壓測量后，POAG組中29例患者表現為晝夜眼壓波動>8 mmHg或雙眼壓差>4 mmHg，占所有患者的76.32%(29/38)。29例晝夜眼壓波動>8 mmHg的患者中，單眼波動>8 mmHg者16例(32眼)，其中2例雙眼壓差>4 mmHg，雙眼波動>8 mmHg有13例(26眼)。根據24 h眼壓測量中是否存在晝夜眼壓波動或雙眼眼壓差增大將原先的POAG組細分為眼壓波動異常組29例(58眼)及眼壓波動正常組9例(18眼)，比較發現眼壓波動異常組較正常組患者平均眼壓、峰值眼壓增高，但差異無統計學意義。而波動異常組的晝夜眼壓波動明顯大于正常組，差異有統計學意義，可能與異常組患者的谷值眼壓較低而導致了更大的晝夜眼壓波動有關，異常組的谷值眼壓甚至低于正常組，差異同樣有統計學意義。見表6。

表5 OHT-A組及OHT-B組各項眼壓比較

表6 POAG組中波動異常組及正常組的各項眼壓值及角膜厚度比較

將OHT組中經24 h眼壓監測后發現眼壓波動異常的16例患者記為OHT-B組，與原POAG組進行比較。結果發現，POAG組的平均眼壓、峰值眼壓、谷值眼壓較OHT-B組均有升高，差異有統計學意義。POAG組的CCT薄于OHT-B組，差異有統計學意義。2組的眼壓波動基本接近，差異無統計學意義。見表7。

表7 POAG組與OHT-B組各項眼壓值及角膜厚度比較

3 討論

眼壓具有晝夜波動性和節律性，單次測量并不能充分反映總體的眼壓變化情況，24 h眼壓監測能較全面地反映晝夜的眼壓波動，可以為青光眼的診斷及治療提供較多有價值的參考信息。

與正常人群的CCT相比，POAG組患者的CCT與之相近，而OHT組患者的CCT則明顯增厚。多項臨床研究結果均提示OHT患者的CCT較正常人群及POAG患者更厚，推測OHT患者的眼壓升高與CCT增加導致的眼壓測量值偏高密切相關。CCT測量應作為青光眼診斷前的常規檢查, 并根據CCT值進行相應的眼壓校正，通過校正眼壓可避免部分CCT明顯增厚的OHT患者被當做青光眼而進行不必要的治療[11-13]。

肖明等[14]的研究發現，正常人群24 h眼壓監測的平均眼壓為13.5 mmHg，峰值眼壓為15.9 mmHg，谷值眼壓為11.2 mmHg，眼壓波動為4.6 mmHg。與正常人群的眼壓值進行比較發現，本研究中2組患者的平均眼壓、峰值眼壓、谷值眼壓及眼壓波動較正常人群均有升高，而且POAG組患者的平均眼壓、峰值眼壓、谷值眼壓及眼壓波動均高于OHT組。在正常人群、OHT及POAG患者中，正常人群的各項眼壓均最低，而POAG患者的則最高，提示在影響青光眼患者視神經功能的諸多因素中，高眼壓是視神經進行性損害的最主要且最直接的危險因素，也提示降低眼壓是干預治療最重要且有效的手段。

單眼晝夜眼壓波動比較中，OHT患者的晝夜眼壓波動大于正常人群，但明顯低于POAG患者。從具體分布情況來看，約半數OHT患者的晝夜眼壓波動位于5～8 mmHg內，而大部分POAG患者的眼壓波動>8 mmHg。同樣POAG組的晝夜眼壓波動較OHT-B組也明顯增大。以上均提示，除了眼壓絕對值升高外，晝夜眼壓波動增加同樣是青光眼病情進展的主要危險因素，正常人群至OHT到POAG中，呈現逐步遞升的趨勢[15-16]。

由于同一檢測對象的雙眼CCT一般不會有較大差異，正常人群的雙眼眼壓對稱性較高，因此一般人群雙眼眼壓差較小。比較POAG與OHT 2組發現雙眼眼壓差≤2 mmHg的患者均超過半數，但雙眼眼壓差在≤2 mmHg及>2 mmHg的分布占比中仍存在差異，提示早期POAG患者的發病可能以單眼眼壓先升高而后逐漸進展到雙眼眼壓的對稱性明顯升高為主。

峰值眼壓時間點的分布中，本研究結果顯示2組患者的平均峰值眼壓多集中于凌晨時間段內，與肖明等[14]的POAG患者及正常人群峰值眼壓分布在凌晨4時的情況接近。由于峰值眼壓位于夜間時間段的患者較難通過門診檢查發現，這部分患者比較容易漏診，因此白天門診工作時間的單次眼壓測量往往不能很好地反映患者的整體眼壓情況，由此可見24 h眼壓測量的重要性。在谷值眼壓時間點的分布中，發現2組患者的平均谷值眼壓集中于夜晚19～23時的時間段內，與肖明等[14]的POAG患者及正常人群的谷值眼壓分布在夜晚20時也較為接近。說明正常人群、OHT及POAG患者的眼壓波動均呈現夜間21時左右到達低點，而后持續升高，在凌晨上升到高峰。POAG患者的眼壓波動分布情況與正常及OHT人群相比，未發現有特征性的改變，提示即使眼壓進行性升高，仍遵循一般的晝夜節律，以凌晨高、傍晚低為主要特征，可能與夜間體位改變后眼壓升高有關[17]。

門診視野及OCT檢查未發現有青光眼視神經損傷表現而診斷為OHT的患者中，行24 h眼壓監測后約1/3患者發現存在眼壓波動異常，這是否為OHT發生視神經損傷可能的提示征象？此類患者是否為未來可能發展為POAG的高危人群？值得進一步觀察隨訪。OHT患者早期行24 h眼壓監測可能有助于更為早期篩選出POAG的高危人群，對于此類高危人群應予以更高度的重視，加強定期隨訪。根據有無異常分組得到的OHT-A組及OHT-B組患者的各項資料比較發現，2組的平均及峰值眼壓無明顯差異，而OHT-B組的晝夜眼壓波動值卻較OHT-A組明顯增大。在POAG組中約2/3患者24 h眼壓監測均能發現眼壓波動異常。24 h眼壓監測在POAG的診斷意義與視野及OCT所得出的POAG診斷一致性契合度頗高，提示24 h眼壓在POAG診斷中具有較高的敏感度和特異度，且與青光眼金標準診斷具有較高的一致性[18]。門診檢測到視野及視神經青光眼性損傷的POAG組與未檢測到視野及視神經青光眼性損傷而24 h眼壓波動異常的OHT-B組比較，POAG組的平均眼壓、峰值眼壓及谷值眼壓均有明顯增高，而在單眼晝夜眼壓波動方面，2組間比較無明顯差異。以上2點均提示青光眼的早期階段眼壓改變以晝夜波動增大為主，多表現為晝夜的某個時間點眼壓升高，而非所有時間點眼壓升高，隨著病情的進展才逐漸發展為持續性高眼壓。

由于本實驗入組的POAG組患者病例數較OHT組偏少，對于2組的平衡性有所影響。此外，本研究納入的POAG患者未進行明確分期，因早、中、晚期POAG患者眼壓波動存在差異，OHT與早期POAG相比較意義更大。因此本研究尚存在不足之處，可在后續研究中繼續進一步擴大樣本量，并就POAG分期為早期的患者與OHT患者的24 h眼壓各項眼壓及波動與視野、視神經的各項檢測值進行深入分析，挖掘其內在相關性。