藥品改革：從最后幾公里到最后一公里

文丨本刊記者 連漪

根據國務院醫改領導小組秘書處的安排，下一步，藥品改革將從完善推動落實國家基本藥物制度、藥品集中采購、仿制藥的質量和療效一致性評價，以及加快藥品信息化追溯體系的建設等方面繼續推進改革。怎么改？聽聽參加2019年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議的嘉賓怎么說。

本期嘉賓：

國家衛生健康委體制改革司督導評價處副處長 周小園

浙江省衛生健康委醫政藥政處處長 俞新樂

陜西省衛生健康委藥政處處長 李楊

廣東省衛生健康委藥政處處長 羅震旻

中國藥科大學國際醫藥商學院教授 常峰

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部副主任 安卓玲

山東省衛生健康委藥政處處長 張韜

保持改革鏈條上下貫通

周小園：

藥品領域的改革，從政策制定的層面將更加關注幾個問題。一是基本藥物制度。2018年，發布的關于調整基本藥物實施的意見首次明確了藥品調入和調出的規則，也明確了什么叫做基本藥物，優化了目錄的結構，更好地適應了基本醫療衛生服務的需求。在新的意見當中，還第一次明確了對于使用量和對各級各類醫療衛生制度的要求，這也是一個創新。

二是加快深化審評審批制度改革。審評審批制度改革關乎臨床必須藥品的上市和可及性，通過改革，我國藥品審評隊伍人員得到補充，能力顯著提升，審評速度明顯加快。

三是藥品采購制度。我們國家藥品采購經歷了由分散到集中再到多模式并存的過程。2018年，國家組織開展了藥品集中采購和使用試點，試點地區藥品集中采購實行“招采合一”，保證使用。同時，帶量采購，以量換價。到4月1日為止，11 個試點城市全部已經出臺了實施方案。下一步，怎么讓醫療機構和醫務人員把中標產品按照合同量用到老百姓身上，同時又能讓老百姓接受是重點。除此之外，還要深入總結評估試點經驗，研究進一步擴大試點范圍試用條件和要求，研究面上推開改革政策，以集中采購為突破口，進一步深化醫療衛生體制改革。

四是“兩票制”?！皟善敝啤痹趯嵤┻^程中出現了一些新問題，個別省份出臺“兩票制”的文件和國家文件精神不符，使政策效果大打折扣。如何讓政策取得實效，下一步還是要在加強監管和推進落實上下工夫。

五是藥品短缺。造成藥品短缺的原因除了原料藥價格上漲、短缺藥品監測預警問題，也有現行政策的問題，既有政策不完善也有政策落實不到位的問題。所以，下一步針對短缺藥供應出現的問題，也會有相應的應對措施。

俞新樂：

浙江省的藥品、耗材改革與全省構建整合型醫療服務體系同步。在機構改革過程中，浙江把藥政和醫政進行整合，成立醫政醫管藥物政策處，以此來保持整個供應和管理鏈條的上下貫通。

從2018年開始，浙江推動縣鄉醫療資源整合，帶動基層能力提升，構建從省級醫院到鄉鎮醫療機構以分級診療為基礎的整合型醫療服務體系。在這個過程中，藥品耗材使用管理工作是非常重要的內容。

目前，全省70 個縣共整合了161個醫共體。以醫共體為單位設立唯一的藥品耗材采購賬戶，這樣做的目的一是為了確保整個用藥目錄的銜接；二是有利于雙向轉診藥品的準備和使用；三是降低運行成本，統一采購以后，檢驗試劑總體成本只有原來的40%；四是有利于提高整體管理效能。

進一步鞏固完善基本藥物制度方面，浙江明確了國家基本藥品目錄內的藥品，尤其是公立醫療機構臨床首選藥品應全面配備優先使用，不再增補基本藥物，原省增補藥品不再按基本藥物管理。明確各級各類公立醫療機構使用基本藥物的金額比例，落實分類采購，及時將基本藥物納入藥品采購目錄。藥械采購中心將基本藥物納入藥品采購整體目錄，基本藥品進行專門標注。

此外，鼓勵醫療機構優先采購通過一致性評價的仿制藥，通過一致性評價的仿制藥生產企業可以自愿申請掛網，納入在線交易，不受中標與否的限制，已經中標的產品，中標企業按中標價格自行供應，在各地談判沒有成交的仿制藥再進行一次價格談判。

張韜：

伴隨著新一輪醫改，基本藥物制度上升為國家戰略?；舅幬锬夸浭钦麄€基本藥物制度的龍頭和實施載體，也是醫療機構配備的重要依據。

山東省在落實基本藥物制度的過程中堅持全面配備，優先使用，保證基本藥物的主導地位原則，用3個支撐點確保工作推進，一是制定使用比例，二是強化基本藥物考核，三是試點全面保障。通過這些做法實現了一降四升，即降低了患者負擔，提升了慢病管理水平，提升了基層群眾的就診意愿，提升了基層服務能力，最終提升了老百姓的滿意度。

同時，基本藥物制度要想聚焦重點，著力突破，必須和幾個方面相結合，比如與慢病管理相結合，與家庭醫生簽約服務相結合，與促進分級診療相結合，與精準扶貧相結合。

全流程綜合施策

李楊：

陜西省從藥品耗材供應保障制度著手，全流程發力，推動藥品耗材采購、流通、使用、監管等環節全過程改革，基本建立起具有陜西特色的藥品供應保障體系，概括起來就是兩聯、兩減、四加強。

周小園

俞新樂

張韜

李楊

羅震旻

安卓玲

常峰

兩聯是省內組建采購聯合體，開展帶量議價采購；省際之間組建采購聯盟，開展跨省區聯合采購。

兩減是減少藥品的耗材流通環節和減少藥品耗材配送企業數量。陜西省在全省公立醫療衛生機構全面推行“兩票制”，95%以上藥品和70%以上耗材實現“兩票制”，10%的醫用耗材生產企業實行“一票制”模式。各公立醫療機構公開遴選配送企業。目前，基本完成配送企業數量壓縮任務，集中度進一步提高。

四加強。一是加強藥師隊伍建設。2017年，在寶雞市選取10 家二級以上公立醫院開展總藥師試點工作，成立全省總藥師專家咨詢指導組，對試點醫院進行藥師咨詢，指導評估和考核工作。經過一年多探索，試點醫院在醫療成本控制，合理用藥和醫保資金節約等方面有了初步成效。二是加強短缺藥品供應保障，建立三級監測短期藥品運營和分析應對體系，組建短期藥品專家審核小組，定期發布短缺藥品清單，信息互通，聯絡相關部門建立聯動會商機制，協調解決短缺問題，做好罕見病，地方病，流感等藥品保障工作，確保短缺藥品供應。三是加強重點藥品監控，通過建立重點監控藥品目錄實現動態管理，建立黑名單制度等一系列組合拳，嚴格管控濫用藥品不合理行為，違規企業和人員依法查處追究責任。四是加強采購行為監督。成立專門藥品耗材督查隊伍，規范醫療機構采購配送結算和醫療行為，每年發通報，與醫療機構等級評審掛鉤，推進HIS 系統與公共資源交易平臺和省信息平臺對接，加強醫療機構采配用實時監管。

羅震旻：

藥品改革不是一項單一改革。2009年以基本藥物制度為突破口進行的藥品改革，10年間已經從單一政策發展成為藥品制度體系的完善，原來政策關注的重點是如何控制藥品價格，現在已經擴展到保證藥品供應，回歸藥品臨床價值等方面，10年的藥品改革邁出了一大步。廣東和全國各地一樣都在改革路上不斷探索，累積經驗。

廣東省的藥品改革按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接、促健康”的整體要求，先行先試，積極探索，深入推進藥品招標體制改革，完善藥品供應保障體系，推進藥學服務高質量發展。

綜合施策控總量。近年來，廣東注重將控制公立醫院藥品費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，統籌謀劃，綜合施策，總量控制，強化規范醫療、完善醫保、改革醫藥等政策聯動，從控藥占比到控增長率并重，從控重點藥品到控人次均藥費并重，從總量管理到分值付費并重，推動實現醫藥費用增長與經濟社會發展、醫?；疬\行和群眾承受能力相協調。

完善采購騰空間。三醫聯動改革的關鍵是價格體系的理順，使醫院收入結構合理化、醫療市場價格體系合理化；三醫聯動改革的切入點就是進一步完善藥品集中采購制度，降低藥品流通領域虛高價格，騰出改革空間。

突出基本調結構。作為藥品供應保障體系的基礎，國家基本藥物制度是基本公共服務的重要內容。不斷加強藥品使用管理和監測評價，強化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應、優先使用、保證質量、降低負擔”的功能定位，嚴格控制重點監管品種使用，提高醫療衛生服務的整體效率和效益。

健全機制保銜接。以強化短缺藥品供應保障、確保上下級用藥銜接、完善慢病長期處方管理為著力點，積極構建和完善藥品供應保障體系，努力提高人民用藥可獲得性、可負擔性、安全有效性。

安卓玲：

從2012年開始，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥學服務從自身機制轉變，激發內部發展動力，開展了一系列積極的探索。這些探索主要圍繞解決難點問題展開。

新一輪醫改形勢下藥事服務如何為醫院帶來利潤？北京朝陽醫院藥學部門通過控減藥品費用，使藥品結構更加合理，使藥品支出減少從而為醫院創收；增加醫保結余，讓紅利留在醫院，通過改革讓每位職工分享到改革的紅利。

醫改過程中藥師發揮越來越多的作用，如何在人員不增加的情況下產生最大的效益？通過部門重組，制度流程優化，打破職稱格局，發揮每一名藥師的積極性。

藥師垂直管理利與弊如何權衡？醫院總藥師參與醫院運營管理，不僅對總藥師要求比較高，對于每一名藥師以及中層干部的要求都比較高。我們需要和臨床更多溝通，需要參與到醫院各項制度和各項指標制定的決策當中。

通過什么措施發揮每名藥師的積極性？績效是最好的杠桿，首先通過人員分層，從調劑藥師到責任藥師分為七個等級人才梯隊，也讓藥師找到適合自己的崗位。

藥師如何發揮作用？2012年實施總藥師改革開始，醫院藥師能力和知識含量不斷積攢，穩固了臨床藥學在整個北京朝陽醫院的威信。

如何跳出固定的思維定式？從2014年開始，我們開始進行處方點評軟件的開發工作，率先推開處方前置審核，藥學服務從事后走向實時，患者不合理用藥在前端進行了遏制，提高了患者的就醫體驗。

如何將藥品質量與安全管理貫穿診療全程？在藥品入院，采購，儲存，處方調劑和使用評價過程中，藥學在每個環節都發揮重要作用，在整個過程中我們通過藥師委員會對入院藥品進行管理。

藥品價格管理應該包含3個方面，定價、采購和醫保支付標準。這3 個環節都會對藥品價格產生重要的作用。

利用定價引導采購

常峰：

藥品價格管理應該包含3 個方面，定價、采購和醫保支付標準。這3 個環節都會對藥品價格產生重要的作用。從歷史上看，藥品價格管理主要分成幾個階段。

中華人民共和國成立初期到1984年是中央計劃階段。從1984年開始，大部分藥品價格才從計劃經濟時期的管控實現放開，只有少數藥品是政府定價。

1984年～1996年是價格管理準備階段。1993年，我國有了藥品價格管理目錄，各個地方也開始自主探索藥品采購，最初，藥品采購最需要解決的是陽光化和防腐敗的問題。

1996年～2005年是價格體系形成階段。1996年，《藥品價格管理暫行辦法》出臺，我國開始正式的藥品價格管理。圍繞《價格法》和《藥品管理法》，結合醫療體制改革要求，國家發改委等部門制定了一系列針對或涉及藥品價格管理的文件，形成了我國的藥品價格管理政策體系。從2000年開始，集中采購開展試點并逐步推廣。

2005年～2014年是價格體系完善階段。這個時期的采購模式有了很多轉變，從最初的地方探索開始轉變到2009年確定省級集中采購。2009年，以省為單位集中招標采購價格遠低于發改委制定的最高限價，發改委制定藥品價格以約束價格的作用不再顯著。2009年，基本藥物制度出臺，但是在推廣到所有藥品的過程中引發了新的問題。

2014年～2015年是逐步放開藥品價格管理階段。2014年，低價藥價格放開，2015年，絕大部分藥品價格放開。

2015年之后是藥品價格完全放開階段，藥品采購進入了新時期。藥品價格完全放開之后，醫?？刭M影響、約束藥品價格的作用凸顯。從2016年開始，國家組織藥品價格談判。2017年4月，人社部牽頭開展了納入醫保目錄范圍品種的談判工作。7月19日，談判結果公布，36 個品種成功。與2016年平均零售價相比，談判藥品平均降幅達44%，最高達到70%。國家藥品價格談判開始由醫保部門主導。2018年，國家醫療保障局成立，藥品采購進入新時期。