探討浙江省部分社區衛生服務中心就診患者對亞專長全科醫師的認知和需求

劉娟娟，殷培，任菁菁

（浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫療科，浙江 杭州 310003）

全科醫師又稱家庭醫生，是綜合程度較高的復合型臨床醫學人才，主要在基層承擔常見病、多發病的診療及預防保健管理等一體化、便捷化醫療服務，是居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”。黨的十九大報告指出，要加強基層醫療衛生服務體系和全科醫師隊伍建設，這對于形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，維護和增進人民群眾健康，具有重要意義。

自2011年《國務院關于建立全科醫師制度的指導意見》發布以來，我國全科醫師培訓工作進展迅速，目前已建立了相對完善的全科醫師培訓體系，全科醫師數量不斷增加、質量不斷提高。但合格全科醫師的數量仍遠不能滿足日益增長的醫療需求，全科醫師與?？漆t生之間缺乏有效的可持續對接機制，雙向轉診進入瓶頸期。亞專長全科醫師（General Practitioner with Subspecialties，GPwS）是指經過培訓和認證，可以提供一些延伸服務的全科醫師，對他們的培養和使用是解決上述問題的有效方法之一。本研究旨在了解浙江省社區衛生服務中心就診患者（非醫務人員）對亞專長全科醫師的認知和選擇現況，為后續工作的開展提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年3月，采用定額抽樣的方法，擬抽取250位患者進行調查。具體實施時，根據經濟條件分層抽樣，在浙江省5個市的部分社區衛生服務中心共抽取250位患者（杭州100人，紹興50人，金華40人，麗水30人，嘉興30人）（非醫務人員）進行問卷調查。

1.2 研究方法 采用調查問卷的方式進行。

1.2.1 問卷設計 采用自行設計的調查問卷，問卷內容通過Delphi 專家咨詢法修改后確定。問卷內容包括：（1）基本信息：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、目前擁有的醫療保障制度、選擇就診時優先考慮的因素等；（2）對全科醫師的認知：是否了解全科醫師、全科醫師可提供的服務范圍、何時選擇全科醫師；（3）對亞專長全科醫師的認知：是否了解亞專長全科醫師、全科醫師是否有必要發展亞專長、全科醫師亞專長發展的范圍、何時選擇亞專長全科醫師及其原因、對亞專長全科醫師的評價等。

1.2.2 調查方法 由當地的社區衛生服務中心全科醫師對就診患者進行問卷調查，調查時由全科醫師就相關問題對患者進行解釋。

1.2.3 質量控制 部分問題根據答案設計了跳轉邏輯，其余問題需按序依次回答，否則無法進入下一題。在正式調查前，進行問卷試填，檢查問卷的合理性，并進行相應修改。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據統計分析。計數資料以百分比（%）或絕對值表示。

2 結 果

2.1 一般資料 共回收有效問卷198份（杭州85份，回收率85.0%；紹興39份，回收率78.0%；金華31份，回收率77.5%；麗水23份，回收率76.7%；嘉興24份，回收率80.0%）。被調查者中男91人（46.0%）、女107人（54.0%），年齡（37.7±13.5）歲，135人（68.2%）為本科及以上學歷，162人（81.8%）是城鎮職工/居民醫療保險，選擇就診時優先考慮的因素為診治水平、就診方便、診治費用，見表1。

表1 調查對象的一般情況（n=198)Table 1 General information of respondors(n=198)

2.2 對全科醫師的認知 通過本次調查發現，87.9%（174/198）的患者了解全科醫師；認為全科醫師的服務范圍主要是處理常見病、多發病、慢性病，預防疾病，早期發現疾病和維持健康、健康教育、配藥、開具檢查和檢查結果解讀；當提及何時選擇全科醫師就診時，優先選擇的依次為常見病、多發病和慢性病的診治，配藥，咨詢，檢查結果解讀，詳見表2。

表2 患者對全科醫師的認知Table 2 Patients' cognitions of general practitioners

2.3 對亞專長全科醫師的認知 本次調查發現，55.6%（110/198）的患者了解亞專長全科醫師，其中96.4%（106/110）的患者認為全科醫師需要發展亞專長；希望全科醫師發展的亞專長依次為：內科疾病、營養和康復、精神衛生疾病、兒科疾??；患一種疾病或不適、未確診和不知就診科室，配藥，檢查結果解讀和咨詢時會選擇亞專長全科醫師；選擇亞專長全科醫師的原因依次為：就診方便、減少等待治療時間、醫療成本低；相比某種疾病的聯合診治中心，96.4%（106/110）的患者愿意選擇亞專長全科醫師，見表3。

3 討 論

全科醫師是居民健康的“守門人”，在基本醫療衛生服務中發揮著重要作用。2018年，國務院辦公廳《關于改革完善全科醫師培養與使用激勵機制》中指出：到2020年城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫師，到2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫師。世界家庭醫生組織（WONCA）指出全科醫師應具備6 種核心崗位勝任能力，即基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務能力、社區為導向的服務能力、提供全面整體服務的能力。

表3 患者對亞專長全科醫師的認知Table 3 Patients' cognitions of general practitioner with subspecialties

2015年，國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及?；鶎邮自\是分級診療的基礎，提升基層醫療機構服務能力是關鍵，而作為基本醫療服務提供者的全科醫師是分級診療能否落實的基石。通過本次調查可以看出，多數患者在患有常見病、多發病和慢性病，配藥，咨詢及檢查結果解讀時選擇全科醫師，而患有其他疾病時較少選擇全科醫師?；颊哌x擇就診時優先考慮的因素仍是診治水平，這也從側面反映出分級診療和雙向轉診制度尚未真正得到確立，可能和基層人才的短缺有關?；踞t療是社區全科醫師最重要的工作內容，臨床能力是全科醫師的能力基礎，建議全科醫師結合自身情況，選擇性地參加繼續醫學教育，提高自己的臨床診療水平。

亞專長全科醫師的概念于2000年英國國家衛生服務計劃中首次提出，意在為患者提供專業的家庭治療，緩解?？漆t師資源緊缺的現象，減少就診等候時間，確?；颊呋镜慕】祮栴}在初級保健服務體系中可以得到解決[1]。通過文獻得知，國外亞專長全科醫師的實施整合了不同級別的醫療活動，患者對初級醫療的信任和滿意度日益提升，但是否有成本效益尚不清楚[2-6]。國務院辦公廳發布的《關于改革完善全科醫師培養與使用激勵機制的意見》和浙江省《改革完善全科醫師培養與使用激勵機制的實施方案（征求意見稿）》均指出，要加強對在崗人員全科知識的培訓和普及，加強其全有所專培訓，提升他們的亞?？品漳芰?，培養全有所專的基層全科醫師。

本次調查發現，大部分患者對全科醫師及其服務范圍有一定程度的了解，約半數的患者了解亞專長全科醫師，其中大部分患者認為全科醫師需要發展亞專長，這說明患者對亞專長全科醫師的發展有一定的需求。江蓮等[7]在《全科醫學專業學位研究生培養有關問題的思考》中指出開展全科醫學亞?？品诸愌芯縿菰诒匦?。亞專長全科醫師的發展應建立在滿足患者基本健康需求和體現現代綜合醫學模式的基礎之上，而不能以生物醫學為依據進行亞?？品诸?，據此我們對患者的需求進行了調查，調查發現患者最希望全科醫師發展的亞專長依次為：內科疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗后、冠心病、骨質疏松等）、營養和康復、精神衛生疾?。ㄈ缡?、抑郁、焦慮等）、兒科疾?。ㄈ缧律鷥侯A防保健、兒科常見疾病、兒科急癥、兒童行為障礙、兒童用藥等），在開展亞專長全科醫師培訓時，應予以參考。

發展亞專長全科醫師有利于培養高層次應用型全科人才，優化全科醫師隊伍，減少患者候診時間，提升就醫滿意度。但目前我國亞專長全科醫師的培養仍存在認證標準不明確、培養定位不清晰、培養成本高等問題[8]。因此，在探索亞專長全科醫師培訓時，應基于地區、社區、緊缺專業需求，設置特定方向，設置好準入條件，制訂好培訓方案，以崗位勝任力為目標，培養具有中國特色的亞專長全科醫師。同時，我們需注意全科醫師應在基本醫療范圍內發展亞專長，不能模糊全科醫師的角色，并與?？葡鄥^分。做到以人為中心，促進分級診療有序開展，更好地服務于患者，使全科醫師做好居民健康的“守門人”和“指路人”。