壓墊縫合法結合負壓封閉引流技術治療陳舊性巨大血腫

布金鵬

肢體皮下血腫往往因外傷導致，治療較簡單，如血腫較小，可自行纖維化痊愈，即使較大，如一期及時切開引流，也能獲得良好效果[1-2]，但是如果血腫較大，往往合并閉合性皮膚脫套傷，脫套傷由于鈍性挫傷，剪切力作用，導致皮下組織與深筋膜分離，出現潛在腔隙，血管組織、淋巴組織損傷，腔隙內充滿了血液、淋巴、壞死的脂肪組織[3-6]。隨病程延長，血腫周圍滑囊組織形成，影響血腫液的再吸收，導致大量積液長期存在[4，7，8]。如果沒有得到及時正確治療，病程遷延，甚至反復多次手術，給患者帶來痛苦，筆者自2006 年以來，對12 例陳舊性巨大皮下血腫，采用壓墊縫合法配合負壓封閉引流技術（VSD）進行治療，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006 年5 月—2017 年11 月，本院共收治陳舊性皮下巨大血腫患者12 例，均為閉合性損傷，男性8 例，女性4 例，年齡33～68 歲，平均（41.5±6.8）歲。其中7 例合并一處或多處骨折。血腫部位：股部7 例，肩背部1 例，腰部2 例，臀部2 例。血腫范圍：（10×15）cm2～（37×23）cm2。其中9 例曾經穿刺抽吸治療，3 例曾經穿刺抽吸加切開引流治療，5 例曾用繃帶加壓包扎治療。就診時間：傷后12～60 天。

1.2 治療方法

麻醉：采用腰硬聯合麻醉或神經阻滯麻醉。

體位：患者血腫部位不同，則采用不同體位；股部血腫多采用平臥位，腰部、臀部血腫多采用側臥位。

操作：麻妥后，術區消毒，完成鋪巾，選取巨大血腫的低位做沿肢體縱軸的縱行切口，切開皮膚、皮下及筋膜，止血鉗予以潛行游離，切口周圍予以擠壓，引出血性液體及大量凝血塊，如果引流不暢，可延長切口，或者可做多個切口，徹底沖洗，如果有結締組織增生帶影響引流，予以切除；如果血腫病程較久，往往會刺激周圍形成堅硬的滑囊組織，要將滑囊組織一并切除，否則，腔隙不會閉合。如果合并骨折，同期骨折復位內固定，創面徹底止血后沖洗，深部組織縫合覆蓋內固定物；根據創面面積選擇相應大小的負壓引流材料，血腫清除后，傷口內會有較大腔隙，負壓引流材料部分塞進腔隙，利于引流，然后縫合傷口，傷口內觸摸殘留腔隙范圍，經皮壓墊縫合法縫合封閉腔隙：以10 號大針深扎進針直至筋膜層，距離約1～2cm 出針，將修剪好的紗布壓墊（約3×3 cm2大?。┲糜谶M針點和出針點之間，助手下壓壓墊，打結固定，與第1 針垂直約90°縫合第2 針，呈十字交叉再次打結固定壓墊；同法固定其它壓墊，直至封閉全部腔隙，壓墊之間距離約2cm；專用貼膜固定材料，外接負壓吸引裝置，持續引流。保證創面引流通暢無漏氣。

術后處理：為保持負壓引流通暢，以免堵塞影響效果，每2～3天沖洗1 次，7～10 天后拆除負壓護創材料，根據傷口愈合情況再次決定下一步處理，經傷口觀察如果殘留腔隙較小則直接縫合包扎，如果遺留腔隙較大，則再次放置負壓引流，經皮壓墊縫合法縫合封閉腔隙，一般1～2 次負壓引流后均能順利愈合。

1.3 觀察指標

術后仔細觀察患者病情變化，觀察傷口是否順利愈合，有無感染等并發癥發生，進行Msjeed 評分。Msjeed 評分主要依據以下4 個標準：100 分：沒有任何疼痛感；80～99 分：疼痛感較輕，可以忍受；40～79 分：疼痛感比較強，對睡眠造成影響，但是還能忍受；0～39 分：疼痛感非常強烈，無法忍受，對睡眠和食欲造成嚴重影響。

2 結果

經過21～35 天的治療，所治療的12 例患者都愈合順利，經過平均（8.56±2.07）個月的隨訪，無并發癥發生，無血腫復發。所有患者血腫處軟組織條件及患肢功能均良好，治療效果滿意，滿意率100%。Msjeed 評分80～100 分，平均評分為（92.73±6.57）分。典型病例如圖1-4。

圖1 患者右股部外側巨大血腫

圖2 術中引出大量血性液體

圖3 壓墊縫合法結合負壓封閉引流技術（VSD）的應用血腫無復發

圖4 術后2 個月隨訪，傷口愈合良好

3 討論

對于外傷性巨大皮下血腫，文獻報道不多，臨床醫生未予足夠重視，往往導致病程遷延，可達數月不愈。血腫往往合并閉合性皮膚脫套傷，脫套傷由于鈍性挫傷，剪切力作用，導致皮下組織與深筋膜分離，出現潛在腔隙，血管組織、淋巴組織損傷，腔隙內充滿了血液、淋巴、壞死的脂肪組織[3-6]。病變發展，血液被大部分吸收并被血清液代替；隨病程延長，由于抗炎反應，血腫周圍滑囊組織形成，影響血腫液的再吸收，導致大量積液長期存在[4，7，8]。而且由于多次創傷、小血管的破裂或者慢性炎性反應的存在導致滲透壓的增高，血腫可能繼續增大[9-10]。

許多方法治療外傷性巨大血腫，可以分類為保守治療、手術治療。保守治療：休息、壓迫、物理治療、局部抽吸。手術方法：切開引流或經皮的清創術或硬化療法。無論哪種治療方法，都是要達到兩個目的：（1）清除血腫或促進其吸收消散；（2）密閉血腫去除后的潛在腔隙，促使皮膚及皮下組織與深層組織粘連愈合。

但是局部穿刺抽吸不可能徹底將血腫清除，特別是當存在較多血塊等大塊組織時；加壓包扎治療會因肢體活動導致松動，從而加壓失效，如果加壓過緊，會導致患者遠端肢體回流障礙，出現肢體腫脹甚至導致遠端肢體缺血，出現肢端壞死等嚴重后果，而且軀干、臀部等部位很難做到加壓包扎。普通的切開引流，創面滲出多，需要長期創面換藥，病程長，容易導致感染而遷延不愈。

通過切開達到充分暴露，血腫得以徹底清除；而且陳舊性血腫往往周圍存在滑囊組織[5，11-15]，術中可以發現由于長期炎性刺激，滑囊組織厚而且堅韌，這也是疾病遷延不愈的重要原因，必須予以切除；須注意由于長期的慢性炎癥刺激，滑囊周圍血運豐富，術中滑囊組織的切除會導致出血較多，須注意補液避免休克。

巨大血腫被清除后必然殘留較大的皮下腔隙，血腫區皮膚松弛，會沿切口梭形切除部分皮膚，然后根據皮下腔隙的范圍，壓墊縫合法密閉腔隙。通過這種縫合方法使皮下組織與深部組織緊密貼附，促其愈合。

近年來，負壓封閉引流技術在創傷外科領域已經被廣泛應用，尤其適用于創面修復的治療。它能夠保護裸露的創面，及時引流出創面滲液，而且促進創面新鮮肉芽的生長，從而為下一步植皮或皮瓣修復創面打好基礎。與引流管相連接的封閉護創材料由醫用高分子泡沫材料制作，可塑性強，在負壓作用下可以與人體不同部位的創面良好貼敷，均勻的加壓，能夠將負壓傳達到被引流區的每一個點，形成全方位的引流。而且，即使有腔隙存在，腔隙也將因高負壓的存在而加速縮小[16-17]。

綜上，筆者認為，壓墊縫合法結合負壓封閉引流技術是臨床上行之有效的治療陳舊性巨大血腫的好方法。