三焦點人工晶狀體植入術后中期立體視功能及視覺質量研究

巫雷 王文惠

自1967年Kelman[1]首次進行白內障超聲乳化手術以來，白內障手術得到迅速的發展，人工晶狀體眼內植入的位置經歷了后房型、前房型、虹膜夾型、后房型的轉變，其功能經歷了從單功能到多功能的轉變。目前，白內障超聲乳化吸出聯合后房型人工晶狀體植入術是治療白內障最常用的術式[2]。單焦點人工晶狀體植入后，絕大多數調節功能喪失，代之以偽調節力。前幾年，“單眼視”被應用于臨床，它作為一種可兼顧看遠物和近物的方法，一眼足矯，一眼預留一定的近視度數，但有研究發現這種方式會導致患者視力下降、雙眼競爭引起的不適、立體視功能受損[3]。而多焦點人工晶狀體大多是通過同時注視原理，實現視遠同時兼顧視近，目前得到越來越多的應用。有研究發現，雙眼植入三焦點人工晶狀體較雙焦點人工晶狀體可以獲得更好的中距離視力[4]，患者滿意度高[5]。也有研究發現，在暗環境對比敏感度絕大多數空間頻率下，三焦點和雙焦點人工晶狀體無差異，沒有因為多一個焦點而喪失更多的對比敏感度[6]。因此，自2016年10月以來，我院白內障中心開始使用蔡司三焦點AT Lisa tri 839。本研究旨在進行三焦點人工晶狀體立體視功能和視覺質量的中期臨床效果評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料非隨機同期對照臨床研究。選取我院術前角膜散光度<0.75 D，眼軸長度<28.0 mm，OPD-Scan Ⅲ測量kappa角和α角(均<0.3 mm)、4 mm角膜高階像差(<0.3 μm)、6 mm角膜球差(>0.2 μm)，明環境瞳孔(3.5～<5.5 mm)和暗環境瞳孔(4.0～<6.0 mm)的單純性白內障且計劃接受手術的患者，告知三焦點和單焦點人工晶狀體的利與弊，通過自愿選擇的方式，雙眼分別植入AT Lisa tri 839MP 18例36眼(三焦組)，Softec HD 20例40眼(單焦組)。單焦組與三焦組患者術前視力、眼軸長度、性別比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)；單焦組患者年齡為(70.3±10.5)歲，三焦組患者年齡為(59.6±7.7)歲，差異有統計學意義(t=3.577，P=0.001)。排除具有性格偏執、角膜屈光手術史、眼底病變及手術史、角膜不規則散光、斜弱視、重度干眼、眼球震顫的患者。所有納入隨訪的患者術中未發生角膜后彈力層脫離、后囊膜破裂、玻璃體脫出、眼內組織損傷并發癥，術后未發生眼前節毒性反應綜合征、感染及后發性白內障。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查及準備行白內障手術的患者術前進行裸眼及最佳矯正視力、淚膜破裂時間、非接觸式眼壓計測量及淚道沖洗，A/B超、角膜內皮鏡、角膜地形圖、黃斑OCT、散瞳眼底檢查；利用IOL-master (德國，蔡司)進行人工晶狀體度數測算，計算公式參考Hagis和SRK/T公式，三焦組目標屈光度設為 0 D，單焦組目標屈光度設為-0.25～-0.50 D；OPD-Scan Ⅲ暗環境下自然瞳孔測量kappa角、α角、4 mm角膜高階像差及6 mm角膜球差。以上檢查均分別由經驗豐富的醫師完成。術前1 d給予雙氯芬酸眼液滴眼，每天4次，給予5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼，每 2 h 1次。

1.2.2 手術方法所有白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術均由同一名經驗豐富的醫師完成。復方托吡卡胺(商品名：美多麗)滴眼液滴術眼充分散瞳，5 min一次，共3次；生理鹽水沖洗結膜囊；鹽酸丙美卡因(商品名：愛爾凱因)眼液滴眼進行表面麻醉3次；結膜囊內滴安爾碘Ⅲ型進行消毒[7]，并進行瞼緣和眼周面部的皮膚消毒；貼一次性眼貼膜，開瞼器充分暴露術眼，生理鹽水再次沖洗結膜囊。

1.3 術后隨訪術后隨訪3～12個月。隨訪次序：視力、非接觸式眼壓、裂隙燈檢查、主覺驗光、主觀問卷、立體視功能、視覺質量評估、前置鏡散瞳眼底檢查。

1.3.1 視力收集三焦組和單焦組術后單眼、雙眼裸眼遠距離視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近距離視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)、矯正遠距離視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、矯正遠視力基礎上的中距離視力(distance-corrected intermediate visual acuity，DCIVA)、矯正遠視力基礎上的近距離視力(distance-corrected near visual acuity，DCNVA)，分別與兩組術前單眼UDVA進行比較，并進行兩組間UDVA、UIVA、UNVA、CDVA、DCIVA、DCNVA比較。

1.3.2 驗光綜合驗光儀進行主覺驗光檢查，通過“最正之最佳視力”原則，由同一名經驗豐富的驗光師完成。

1.3.3 主觀問卷VF-14量表[8]，包括看小字體(藥品說明書)、讀書看報、看大字體(電話按鍵)、認出身旁的人、看清樓梯、看清路標、精細活(編織)、填表、娛樂活動(麻將)、體育活動(散步)、烹飪、看電視、白天開車、夜間開車共14項，分為“沒有困難”、“輕度困難”、“中度困難”、“嚴重困難”、“完全無法完成”5個選項，分別計分為4、3、2、1、0分，取平均值后乘以25得到總分。此外，對日常生活是否需要依賴老視眼鏡以及是否有眩光和夜間光暈進行問卷調查。

1.3.4 Titmus雙眼近立體視功能自然光線下配戴偏振光眼鏡，測量距離40 cm。耐心講解后先進行大蒼蠅定性測量圖，粗篩過后行小圓圈定量測量圖。立體視根據立體視銳度可分為黃斑中心凹立體視(立體視銳度≤60″)、黃斑立體視(立體視銳度 80～200″)、周邊立體視(立體視銳度400″～800″)，≤3000″代表立體視粗查過關，大于3000″則代表立體視功能喪失。

1.3.5 雙通道視覺質量分析系統(OQAS Ⅱ)檢查主覺驗光后若散光≥0.75 D，檢查前需放置相應的散光片進行矯正，選擇“total astigmatism”模式，暗適應5 min后調整頭位眼位，患者的瞳孔聚焦于屏幕上，囑患者自然眨眼，盡量放松，分別采集并測量客觀散射指數(objective scatter index，OSI)、調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function，MTF-cutoff)、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)及100%、20%、9%對比度視力(contrast visual acuity，CVA)。所有指標均測量3次，每次測量中間休息10 min，取重復性最好的1次。所有檢查均由同一名已經熟練操作的醫師完成。

1.4 統計學分析采用SPSS 19.0軟件分析數據。對于符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間各參數的比較；不符合正態分布的，采用Mann-WhitneyU檢驗進行兩組間各參數的比較。對于計數資料行卡方檢驗之Fisher’s確切概率法。對立體視先行對數轉化值、SR、MTF-cutoff這3個參數，行協方差分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 近立體視功能單焦組3例患者獲得黃斑中心凹立體視，13例患者獲得黃斑立體視，2例患者獲得周邊立體視，1例患者通過立體視粗篩，1例患者立體視完全喪失。三焦組16例患者獲得黃斑中心凹立體視，2例患者獲得黃斑立體視。在平衡了年齡對立體視功能可能的影響后，三焦組術后近立體視功能(1.68±0.10)明顯優于單焦組(2.23±0.10)，差異有統計學意義(F=12.700，P=0.001)。

2.2 視力及等效球鏡度單眼視力結果：三焦組和單焦組所有術眼術后單眼UDVA均較術前明顯提高(均為P<0.05)。三焦組術后UDVA、UIVA、UNVA均明顯優于單焦組(均為P<0.05)。三焦組術后CDVA與單焦組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是三焦組單眼DCIVA和DCNVA均明顯優于單焦組(均為P<0.05)。見表1。

雙眼視力結果：三焦組術后雙眼UDVA、UIVA、UNVA均明顯優于單焦組(均為P<0.05)。三焦組術后CDVA與單焦組比較，差異無統計學意義(Z=-1.250，P=0.290)，但是三焦組DCIVA和DCNVA均明顯優于單焦組(均為P<0.05)。見表2。

等效球鏡度：單焦組為(-0.05±0.50)D,三焦組為(0.00±0.42)D，差異無統計學意義(Z=-0.777，P=0.437)。

表1 單焦組與三焦組術后單眼視力比較

2.3 主觀問卷結果VF-14量表評分單焦組與三焦組比較，前者評分為(78.80±10.03)分，明顯低于后者[(98.06±3.45)分]，差異有統計學意義(t=-8.076，P=0.000)。對老視眼鏡依賴程度：90.0%(18/20)單焦組患者依賴老視眼鏡，5.6%(1/18)三焦組依賴老視眼鏡，差異有統計學意義(P=0.000)。兩組眩光發生率差異無統計學意義(P=0.437)，夜間光暈發生率：單焦點組(2/20)和三焦組(7/18)比較，差異有統計學意義(P=0.027)。

表2 單焦組與三焦組術后雙眼視力比較

2.4 客觀視覺質量評估三焦組和單焦組OSI、SR、MTF-cutoff比較，差異均無統計學意義[OSI：三焦組1.8±0.7，單焦組1.7±0.8，Z=-0.635，P=0.525；SR：三焦組0.18±0.01，單焦組0.15±0.01，F=2.075，P=0.154；MTF-cutoff：三焦組(31.81±1.78)c·d-1，單焦組(28.77±1.67)c·d-1，F=1.315，P=0.255]。100%CVA、20%CVA測量值三焦組均好于單焦組，差異均有統計學意義(100%CVA：Z=-2.984，P=0.003；20%CVA：Z=-2.859，P=0.004)；9%CVA測量值三焦組與單焦組比較，差異無統計學意義(Z=-1.869，P=0.062)。

3 討論

隨著電腦、智能手機的普及，白內障手術從復明手術轉變為精準屈光白內障手術。為了使白內障患者術后獲得一定的近視力，臨床上“單眼視”可作為一種選擇，其原理是大腦皮層選擇性抑制一眼的模糊像造成“單眼視物”，但同時帶來立體視功能受損[2]。立體視是建立在同時視、融合視基礎上具有三維立體感的高級雙眼視功能，是人眼感知外界物體的遠近、前后、高低和深淺的能力。既往學者對雙眼植入Tecnis雙焦點(AMO)和單焦點進行對比研究發現，雙焦點人工晶狀體可以獲得更好的立體視[9]。AT Lisa tri 839MP光學區中心4.34 mm是三焦，周邊>4.34～6.00 mm是雙焦。與雙焦點人工晶狀體相比，其多了一個中焦點，立體視功能如何是評價其視覺質量的重要方面。本文研究的是三焦點人工晶狀體植入后的靜態立體視，是由雙眼同時注視同一物體時視網膜物像的位置差異造成的[10]。人眼立體視2.4個月時開始發育，6～9歲發育成熟[11]，我們對不同年齡人工晶狀體眼立體視的研究，為了排除年齡可能對其造成的影響，將年齡作為協變量進行協方差分析，平衡了年齡對立體視功能可能的影響后，我們發現雙眼植入三焦點人工晶狀體術后近立體視功能明顯優于雙眼植入單焦點人工晶狀體(P=0.001)。單焦組3/20患者獲得黃斑中心凹立體視，三焦組16/18患者達到黃斑中心凹立體視。雙眼植入三焦點人工晶狀體后，立體視功能得以重新建立，使患者的生活更方便，如日常生活中白內障術后有的患者由于立體視功能受損，口渴了倒水喝，就有燙傷手的事件發生。對于三焦點人工晶狀體植入，為了重建雙眼立體視功能和患者的適應更快，因此建議雙眼植入。另外，本研究對角膜球差有一定的要求，6 mm角膜球差>0.2 μm，是盡量避免術后全眼負球差的狀態。

臨床中我們發現人工晶狀體UDVA、UIVA、UNVA和遠驗光矯正后中、近視力存有差異，本研究同時測量遠驗光DCIVA、DCNVA，以排除人工晶狀體眼術后屈光誤差帶來的不真實的中距離和近距離視力。本研究結果顯示，三焦組單眼和雙眼UDVA均較單焦組好，行主覺驗光屈光矯正后兩組CDVA無差別，分析原因可能與目標屈光度設定不同有關，三焦組一般設為0 D，而單焦組一般設為-0.5 D以內。三焦組單眼和雙眼術后UIVA、UNVA、DCIVA、DCNVA均明顯優于單焦組，這主要與人工晶狀體的設計有關。單焦組人工晶狀體只有一個遠焦點，缺乏調節力，術后只有少數患者可以獲得一定的假性調節力，即使在雙眼協同作用下，雙眼單焦點人工晶狀體所獲得的中距離視力、近距離視力依舊非常有限；三焦點人工晶狀體是利用光學衍射成像原理，形成遠、中、近三個焦點，中焦點是1.66 D，近焦點是3.33 D。雙眼植入單焦點人工晶狀體生活不方便[12]；三焦點人工晶狀體植入可以獲得較好的遠、中、近視力，這與既往的學者研究結果一致[13]。

多焦點人工晶狀體術后不可回避的一個問題就是眩光、光暈現象。既往研究表明，多焦點人工晶狀體比單焦點人工晶狀體眼更易出現視覺干擾癥狀，這與多焦點人工晶狀體設計中焦點的變化及光線分配的比例有關；也與殘留散光、屈光不正、后發性白內障和大瞳孔有關[14]。本研究對入選患者散光進行了控制，我們發現三焦組和單焦組眩光發生率尚無差別，但三焦組夜間光暈發生率明顯高于單焦組。三焦組發生眩光率不高，分析與其平滑微相位技術有關，衍射相位更平滑，區別于以往的類似齒牙狀階梯，從而減少了光線通過不光滑的階梯時的散射光有關。三焦組有的患者夜間光暈現象存在，但術前充分告知，術后患者表示理解，并不會影響其日常生活質量。光暈主要來源于近焦點和中焦點對遠焦點的干擾作用，而三焦點人工晶狀體近焦點占據30%光能量分布，不同于以往的50%光能量分布的雙焦點。故而，夜間光暈存在；但本研究中的患者可以接受，這與既往學者研究得出的三焦點視覺干擾，但患者滿意度高一致[15]，神經適應機制發揮了重要作用。根據Watt[16]對模糊的認識：視覺系統會重新標定所經歷的模糊，把最少模糊的視為“清晰”，這就是大腦皮質的神經適應機制。雙眼植入三焦點人工晶狀體對老視眼鏡的依賴程度明顯低于雙眼植入單焦點人工晶狀體，但本研究未對職業進行細分，不同職業的人對老視眼鏡依賴不同，故對結果可能存在一定的影響。視功能相關生活質量評分[17]三焦組明顯高于單焦組，反映了患者植入三焦點人工晶狀體后生活質量較高。

考慮到老年人進行主觀檢查配合度和理解能力可能受限，本研究通過OQAS客觀評估不同人工晶狀體植入術后的視覺質量，是基于其對人工晶狀體眼測量可重復性好[18]。以往客觀檢查常用像差儀，由于像差儀忽略了散射對人眼的影響，有時會高估視覺質量[19]。OQAS能全面反映除了衍射外的綜合的視覺質量(包括散射和像差)。調制傳遞函數本質是人眼客觀空間頻率對比敏感度。由于不同年齡、不同瞳孔直徑人眼的調制傳遞函數并不相同[20]，OQAS內置人工瞳孔直徑4 mm，故本研究入選的患者暗環境下瞳孔直徑≥4 mm，保證了該檢查的可行性。對調制傳遞函數和SR的統計分析也采用了協方差分析，平衡了年齡對其可能的影響。

本研究發現三焦組和單焦組OSI、SR、MTF-cutoff差異均無統計學意義(均為P>0.05)?？陀^視覺質量評估發現，AT Lisa tri 839MP與Softec HD都可以獲得清晰的視網膜像；前者有衍射環，后者無衍射環。理論上光線通過人工晶狀體衍射面會形成衍射次波，高階的衍射次波會導致光能量的損失。三焦和單焦得到相當的視網膜像，可能要得益于Lisa tri 839特殊的設計工藝、更平滑的衍射過度，很大程度減少了光線的散射；光能量的分布比例(遠50%、中20%、近30%)致中近焦點對遠焦點的影響更小有關。100%CVA、20%CVA測量值三焦組均好于單焦組，反映了在白天和黃昏狀態下，三焦組客觀光學視網膜視力較好，但僅僅是客觀的值。對于三焦點的CVA，需要設計課題進行主觀CVA的測量。

總之，通過本研究，我們發現植入AT Lisa tri 839MP患者獲得了正常的立體視功能，較好的遠、中近視力，眩光發生率不高，夜間光暈發生率較單焦點人工晶狀體高，總體客觀視網膜像清楚。