髂內動脈球囊臨時封堵術在兇險型前置胎盤剖宮產術中的應用效果

221000徐州醫科大學附屬醫院婦產科，江蘇徐州

兇險型前置胎盤是指妊娠28周后胎盤附著于子宮瘢痕位置，常伴有胎盤植入，是妊娠期常見嚴重并發癥，多見于經產婦[1]。兇險型前置胎盤是孕婦妊娠晚期出血的主要誘發因素，有10%的患者出血量達到1 000 mL以上，嚴重時會導致孕產婦死亡[2]。因此，尋找有效手段治療兇險型前置胎盤，對改善母嬰結局具有重要意義。隨著近年來介入手術被廣泛應用到產科中，髂內動脈球囊臨時封堵術成為治療兇險型前置胎盤的主要手段[3]。因此，本研究探討髂內動脈球囊臨時封堵術在兇險型前置胎盤剖宮產術中應用效果，現報告如下。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 輸入RBC量(U) 住院時間(d)試驗組 30 113.27±29.39 117.58±14.76 3.72±1.78 6.01±0.44對照組 30 132.58±34.72 145.60±27.33 6.65±2.54 6.89±0.52 t 2.325 4.941 5.174 7.076 P 0.024 0.000 0.000 0.000

資料與方法

2015年1月-2018年12月收治兇險型前置胎盤患者60例，按不同治療方法分為兩組各30例。試驗組年齡22～37歲，平均(29.17±3.11)歲；孕周34～39周，平均(36.72±2.10)周；孕次1～5次，平均(2.57±0.42)次。對照組年齡21～38歲，平均(29.23±2.89)歲；孕周33～39周，平均(36.77±2.36)周；孕次1～5次，平均(2.60±0.38)次。本研究倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①均經彩超或MRI檢查確診，符合第七版《婦產科學》中兇險型前置胎盤的診斷標準[4]；②既往剖宮產史；③均簽署知情同意書。

排除標準：①多胎妊娠；②合并妊娠并發癥；③合并肝腎功能異常；④合并嚴重心腦血管疾??；⑤凝血功能異常。

方法：①試驗組在行剖宮產術前實施髂內動脈球囊臨時封堵術：常規消毒鋪巾，局麻后采用Seldinger 技術穿刺雙側股動脈，置入6 F動脈鞘管，沿動脈鞘管置入0.035寸導絲，造影測量髂內動脈直徑后選擇適宜的直徑球囊，經導絲引導將球囊導管置入雙側髂內動脈，造影確定其頭端位于雙側髂內動脈開口稍上方，推注2 mL 稀釋對比劑充盈髂內動脈球囊，造影觀察髂內動脈血流封堵效果良好，抽空球囊內對比劑以恢復血流，固定球囊導管與鞘管。將患者推入手術室進行剖宮產術，患者行靜脈吸入復合麻醉，開腹后評估出血風險，術中視情況適時排空或者充盈球囊止血，如術后2 h無出血現象則拔除動脈鞘管及球囊導管，若出血較多時需行DAS 引導下子宮動脈栓塞術。②對照組患者接受剖宮產術治療，除髂內動脈球囊臨時封堵術外其余方法同上。

觀察指標：記錄比較兩組患者剖宮產手術時間、術中出血量、輸入RBC量、住院時間、進入ICU、子宮切除率及并發癥率，比較兩組新生兒窒息率、Apgar評分、出生體重。

統計學處理：數據應用SPSS 25.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者手術情況比較：試驗組剖宮產手術時間、住院時間均顯著短于對照組，術中出血量及輸入RBC量顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者進入ICU、子宮切除及并發癥率比較：試驗組進入ICU率、子宮切除率、并發癥發生率均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組新生兒結局比較：試驗組新生兒窒息率顯著少于對照組，Apgar評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組新生兒出生體重比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者進入ICU、子宮切除及并發癥率比較[n(%)]

表3 兩組新生兒結局比較(±s)

表3 兩組新生兒結局比較(±s)

組別 n 出生體重(kg) Apgar評分(分) 新生兒窒息率[n(%)]試驗組 30 2.34±0.51 8.92±0.51 1(3.33)對照組 30 2.39±0.55 7.22±0.47 4(13.33)t 0.365 13.426 6.547 P 0.716 0.000 0.010

討 論

研究發現，剖宮產史是誘發兇險型前置胎盤的主要原因。剖宮產術導致子宮內膜損傷，若切口瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入瘢痕處肌層及漿膜層，甚至穿出漿膜層侵入鄰近器官，從而造成兇險型前置胎盤，并伴隨胎盤植入，再次剖宮產時會損傷周圍組織及血管，引起大出血，危及患者生命[5-7]。髂內動脈球囊臨時封堵術是目前國內外治療前置胎盤出血的重要手段，通過數字減影血管造影設備及血管介入技術將球囊準確置入到髂內動脈內，以通過擴張球囊來阻斷盆腔血流[8-10]。

本研究通過回顧性分析在剖宮產術前運用髂內動脈球囊臨時封堵術與未運用兇險型前置胎盤的臨床資料，發現運用髂內動脈球囊臨時封堵術的試驗組在剖宮產術中出血量、輸血量更少，手術時間更短，術后住院時間也明顯更短；分析原因在于用髂內動脈球囊臨時封堵術能夠在胎兒娩出后立即擴張球囊以阻斷盆腔血流，從而避免胎兒娩出或者剝離胎盤時出現大出血，同時減緩術中出血速度，手術視野清晰，且有利于維持血流動力學穩定，改善手術條件[11-12]。同時，我們發現運用髂內動脈球囊臨時封堵術能夠減少患者子宮切除率，減少患者進入ICU 率及減少并發癥發生，新生兒窒息率明顯降低，Apgar 評分明顯更高，新生兒結局有效改善。這主要是因為該術式能夠準確定位球囊，在剖宮產術中擴張減緩血流速度，避免因為出血洶涌或者術野不清而誤傷周圍組織、臟器，并能夠提高患者保留子宮和生育功能的機會，減少子宮切除率[13-15]。

結合病例，我們將髂內動脈球囊臨時封堵術關鍵點總結如下：①根據造影測量髂內動脈以選擇適宜直徑的球囊；②球囊導管內嚴禁進入氣體；③需控制好封堵時間，單次封堵時間不能超過60 min，如果手術時間過長需每封堵60 min后開放10 min；④術后視情況使用低分子肝素以避免發生血栓；⑤拔除脈鞘管及球囊導管時需壓迫穿刺點15 min，且穿刺肢體需制動8 h，臥床24 h。

綜上所述，髂內動脈球囊臨時封堵術有利于提高兇險型前置胎盤患者的剖宮產術安全性，改善分娩結局，保障母嬰安全，是治療兇險型前置胎盤的有效手段。