130例舒血寧注射液的用藥分析

北京市第二醫院（100031）薛連 張金彥

舒血寧注射液是銀杏葉提取物制成的滅菌溶液，含有多種藥用成分，其主要活性成分為銀杏黃酮苷和銀杏苦內酯A、B、C及白果內酯等，中醫學認為具有活血化瘀作用。有實驗研究表明舒血寧注射液有保護缺血心肌、保護缺血區腦組織、改善血管內皮損傷、增加腦血流量、清除自由基及抑制血栓形成、降低血小板黏附率等作用。對急性腦梗死、急性心肌梗死、冠心病、心絞痛等有確切的療效[1][2]。隨著臨床的廣泛應用，其不良反應發生率也在逐步增高，2017年國家藥品不良反應監測中心統計的中藥不良反應中活血化瘀藥占總體的31.1%，排在第一位[3]。因此，為了解我院住院患者舒血寧注射液使用的合理性情況，對舒血寧注射液的用藥進行回顧性分析，查找用藥方面存在的問題，促進合理用藥，提高醫療安全和質量。

1 資料與方法

本次研究資料為我院2017年4月～8月使用舒血寧注射劑的住院病歷共計130例。采用回顧性調查方式，依托醫院信息系統，查閱相關病歷。分別記錄用藥科室，患者基本情況（性別、年齡、診斷、過敏史）及用藥情況（單次劑量、給藥頻次、輸液溶媒、用藥療程、聯合用藥、不良反應）。運用Excel 2010逐項錄入，采用SPSS19.0數據處理軟件進行統計分析。用藥合理性評價依據為：舒血寧注射液（河北神威藥業有限公司，規格2ml）說明書、衛生部辦公廳轉發 《北京醫療機構處方專項點評指南（試行）》 （衛辦醫管函〔2012〕1179號）中 《中藥注射劑處方點評指南》 ，衛生部發布 《中藥注射劑臨床使用基本原則》 （衛醫政發〔2008〕71號）。

2 結果

2.1 病歷科室分布及疾病診斷 130例病歷分布涉及9個科室，包括綜合內科55例（42.3%），心腦血管內科33例（25.4%），康復科14例（10.8%），中醫科15例（11.5%），婦科8例（6.2%），外科1例（0.8%），急診科1例（0.8%），重癥內科2例（1.5%），眼科1例（0.8%）。診斷主要包括腦梗死，冠心病，后循環缺血及其他疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、反流性食管炎、肺炎等）。符合說明書適應癥用藥共計117例（90%）。詳見附表1。

2.2 患者一般情況 130例患者年齡46～103歲，平均年齡（82.94±9.90）歲，其中男性54例（41.5%），女性76例（58.5%），見附表2。此外，有藥物過敏史32例（24.6%），其中9例有多種藥物過敏史。所調查病歷均無過敏性疾病及家族過敏史。

2.3 舒血寧用法用量及療程 130例患者均采用靜脈滴注方式給藥，每日1 次，每次20ml，單次給藥劑量及給藥頻次均符合說明書規定。療程1～28天，平均療程（12±4.69）天， 用藥療程＜3天的2例，大于15天的14例，患者用藥療程大多在8～14天，占71.5%。詳見附表3。

舒血寧說明書寫明輸液溶媒為5%葡萄糖注射液250ml～500ml。本次調查的130例病歷中，有45例（34.6%）選用溶媒為5%葡萄糖注射液250ml，有85例（65.4%）選用溶媒為0.9%氯化鈉注射液250ml。

2.4 聯合用藥 130例使用舒血寧注射液的患者有103例（79.2%）與其他藥物聯合用藥，本次研究主要統計聯用的中藥注射劑（包括丹參酮IIa、血栓通、喜炎平、痰熱清等）、抗血小板聚集藥物及有報道存在配伍禁忌的藥物情況，共涉及99例。詳見附表4。

3 總結與討論

3.1 用藥合理性

3.1.1 適應癥 藥品說明書規定舒血寧注射液可擴張血管，改善微循環，適用于缺血性心腦血管疾病，冠心病，心絞痛，腦栓塞，腦血管痙攣等。也有文獻報道[4][5][6]，“前列地爾與舒血寧具有協同藥理效應，通過改善血液流變學，恢復閉塞血管血液供應，能顯著緩解糖尿病周圍血管病變的臨床癥狀，改善預后”；舒血寧聯合氨溴索佐治老年性肺炎可取得較好的療效；舒血寧聯合痰熱清治療慢性阻塞性肺疾病有化痰，化淤、改善微循環的作用，臨床療效確切”等。為舒血寧治療糖尿病，肺炎等疾病提供治療依據，但依據不充足?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》強調禁止超功能主治用藥。綜合上述分析，本次調查的130例中（附表1），有適應癥用藥者117例（90%），其余13例主要用于高血壓、2型糖尿病、肺炎、反流性食管炎等，與說明書規定不符。

附表1 130例使用舒血寧注射液患者診斷情況

附表2 130例使用舒血寧注射液患者年齡分布（例）

附表3 用藥療程

附表4 聯合用藥情況

3.1.2 用藥療程 藥品說明書注意事項中提到舒血寧注射液1個療程不宜大于2周，堅持中病即止，防止長期用藥。對長期使用的在每個療程間要有一定的時間間隔?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》強調嚴格掌握療程，不長期連續用藥。綜合上述分析，本次調查的130例中（表3），療程＜3天的有2例，≥15天的有14例（10.8%）。用藥時間短的患者未起到治療效果，同時增加了使用注射藥品發生不良反應的風險；用藥療程長的不符合說明書規定。

3.1.3 溶媒選擇 本次調查中僅有45例（34.6%）選用5%葡萄糖注射液250ml作為溶媒；有85例（65.4%）選用0.9%氯化鈉注射液250ml作為溶媒。藥品說明書要求選用5%葡萄糖注射液作為溶媒。并且有研究發現[7][8]，“通過對比舒血寧與0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液等常用溶媒配伍后的穩定性，舒血寧與除了5%葡萄糖注射液以外的其他溶媒配伍，不溶性微粒數會隨放置時間的延長而顯著增多。分析原因可能因為舒血寧注射液成分較復雜，在配伍液中可因PH值變化、鹽類、電解質等因素的存在而發生化學反應，析出一些細小的不溶性微?！?。對于糖尿病等高危人群在臨床使用舒血寧注射劑時，與5%葡萄糖注射液配伍時可以加入中性胰島素注射液。有研究表明[9][10]，“在室溫條件下，舒血寧注射液與加入胰島素的5%葡萄糖注射液配伍后在2h之內穩定性較好”。也有王艷春[11]，褚奇星等[12]研究發現，“舒血寧與0.9%氯化鈉注射液配伍后，其PH和不溶性微粒均在藥典規定的范圍內，穩定性也較好”。因此，舒血寧的溶媒選擇上，建議臨床在使用上根據具體情況選擇，盡量選擇與5%葡萄糖注射液配伍，遵循說明書的規定。對于糖尿病人可在配制的溶液中加入胰島素。對于0.9%氯化鈉注射液，相關企業、醫療機構和藥品不良反應監測機構及藥品檢驗機構可開展舒血寧與其配伍的安全性的臨床研究，在數據完備的情況下建議修訂藥品說明書，給臨床使用舒血寧注射劑提供更多的溶媒選擇，以保證高危人群的安全用藥。同時在配制舒血寧注射液時避免加入其他藥物混合使用，現配現用；輸注時間不宜過長，以保證臨床用藥安全。

3.2 用藥安全性 因為本院是老年醫院，所以在本次調查的130例住院患者，平均年齡（82.94±9.90）歲，大部分為高齡老人。老年人是心腦血管疾病的高危人群，同時可能患多種疾病，往往需要多種藥物聯合治療。老年人臟器功能減退，對藥物的耐受及清除能力下降，因此在聯合用藥利用其優點增加治療效果的同時，也不能忽略其不良反應疊加的風險。舒血寧是活血化瘀類的中藥注射劑，成分較復雜。梁婉寧等[13]研究發現，“年齡≥60歲、存在藥物過敏史、活血補益類藥物、適應癥選擇不合理、用藥劑量過大、靜脈給藥、聯合用藥及用藥前未進行肝腎功能檢查是中藥注射劑使用中發生不良反應的獨立危險因素”。老年患者在使用這類藥物時應嚴格把握適應癥，密切觀察患者用藥后的反應，特別注意聯合用藥情況。在本次調查中統計發現，有39例患者聯合應用了其他中藥注射劑，其中包括有過敏史的患者以及聯合應用多種中藥注射劑，增加了老年患者使用中藥注射劑發生不良反應的獨立因素，聯合用藥有潛在風險。有44例患者聯合應用了前列地爾注射液，有文獻報道[14]，“前列地爾注射液與舒血寧注射液存在配伍禁忌，正常用法用量配制的舒血寧注射液和前列地爾注射液混合后即可產生白色絮狀沉淀，靜置2h后沉淀不消失，證明兩藥之間存在配伍禁忌”。因此兩藥聯合應用存在安全隱患。有27例患者聯合應用了抗血小板聚集的藥物，有11例患者同時聯合應用前列地爾和阿司匹林。舒血寧是活血化瘀類藥物，也有抑制血栓形成、降低血小板黏附率等作用，前列地爾也可擴張血管，抑制血小板聚集，同時再聯用抗血小板聚集藥，在療效上能產生疊加效果的同時也增加了患者出血的風險，存在藥物安全隱患，應引起警覺。針對這些用藥安全方面的問題作為藥師應密切關注，及時提醒臨床醫生和護士，盡量減少中藥注射劑的聯合用藥，避免不良反應疊加，在使用過程中應密切關注患者情況。在多種藥物輸注間隔可采取沖管來降低藥品不良反應發生率。溫鳳宇等[15]研究發現，“用0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液50ml進行沖管，可以使輸液管內藥液達不到發生反應的安全濃度，減少不良反應發生”。有相似作用的多種藥物聯用時，在關注療效的同時，需要密切關注藥物過量引起的不良反應，及時調整用藥。

4 小結

上述分析表明，我院舒血寧注射液在適應癥，使用方法和用藥療程方面存在與藥物說明書不符現象。藥品說明書是經國家審核認定的具有法律效力的文書，為保障患者安全用藥，醫生在臨床使用藥品時應嚴格按照說明書的推薦。對于臨床用藥安全隱患方面，藥學部門應完善不合理用藥的預警、干預及監管機制，建立中藥注射劑專項點評制度，促進臨床安全、合理用藥。