徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況及影響因素研究

李秋粟，趙宏亮，黃文昊，卓朗，苗春霞，趙世鴻

家庭醫生簽約服務是以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康服務為主要內容的一種新型社區衛生服務模式，是對社區居民進行生命全周期的照顧［1-2］。為加快推進家庭醫生簽約服務工作，2016 年6 月國務院醫改辦等七部委發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1 號）明確提出：實行家庭醫生簽約服務是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑［3］。前期研究發現，居民的簽約意愿、需求程度等均與其政策知曉度密切相關［4-10］。就家庭醫生簽約服務而言，居民對政策的認知是實現簽約利用的基礎［11-15］，彭小芹等［16］在對我國家庭醫生簽約影響因素的文獻計量學研究中同樣提出“在個人因素中，政策知曉度在影響居民簽約的因素中排名第二位”。原國家衛生計生委辦公廳于2017 年發布的《關于開展“世界家庭醫生日”宣傳活動的通知》［17］，更是高度重視家庭醫生簽約服務的宣傳推廣。因此，探討如何真實有效提高居民對于家庭醫生簽約服務的知曉情況是政策實施推廣必須重點解決的問題。本研究以徐州市城區居民為調查對象，了解徐州市城區居民對家庭醫生簽約服務的知曉情況，探討影響城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況的因素，進而為徐州市城區居民家庭醫生簽約服務的有效覆蓋和推廣提供理論基礎和實踐依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究于2017 年6—9 月進行。根據樣本量計算公式N=uα2×π（1-π）/δ2，其中π 為總體率，即江蘇省居民家庭醫生簽約服務的簽約率，查閱相關文獻估計π=32.14%［18］；δ 為容許誤差，即樣本率與總體率的最大誤差應控制的范圍，設容許誤差為0.1π；α 為第一類錯誤的概率，設α=0.05；uα為α水平下的標準正態離差，雙側u0.05=1.96。通過嚴格測算，可得N=812，即需要調查徐州市居民最小樣本量為812?？紤]到城區居民簽約率可能低于整體居民，本研究采用入戶調查方式，存在一定失訪率，且調查結束后會對回答不完整及存在邏輯錯誤的問卷予以剔除，因此最終確定本研究的樣本為N=1 450。采用分層隨機抽樣方法，抽取徐州市泉山區、鼓樓區、銅山區、云龍區4個城區。根據徐州市城區人口占比（云龍區∶鼓樓區∶泉山區∶銅山區=1∶1.3∶1.4∶3.9）［19］，合理分配各地區樣本量，云龍區、鼓樓區、泉山區、銅山區分別確定居民數為190、250、270、740 例。再根據各地區社區衛生服務中心個數（云龍區、鼓樓區、泉山區、銅山區社區衛生服務中心數分別為7［20］、6［21］、14［22］、40［23］個），隨機抽取各地區社區衛生服務中心周邊社區（各地區抽取的社區數=各地區社區衛生服務中心個數/2），根據各地區樣本總量平均分配各社區的樣本量。最終云龍區隨機抽取4 個社區，每社區調查例數分別為47、47、48、48 例；鼓樓區隨機抽取3 個社區，每社區調查例數分別為83、83、84 例；泉山區隨機抽取7 個社區，每社區調查例數分別為39、39、39、39、39、39、36 例；銅山區隨機抽取20 個社區，每個社區調查例數為37 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）徐州市城區的常住居民（居住時間＞6 個月）；（3）有基本讀寫能力；（4）對本次調查目的與內容知情同意，自愿參與本調查。排除標準：（1）病情危重、疾病終末期或長期臥床者；（2）存在精神或認知障礙。

1.2 調查方法 根據前期家庭醫生簽約服務機構的調研結果初步設計結構式問卷，經預調查和專家意見征詢反復修改后，形成正式調查問卷。選擇有衛生政策調查經驗的課題組研究生組成調查小組，由課題組進行統一培訓合格后，采取面對面詢問的調查方式進行現場調查。問卷調查內容包括：（1）徐州市城區居民的基本情況：性別、年齡、文化程度、年收入、職業、從家至基層醫療衛生服務機構步行時間、慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經歷、兩周患病情況、基層就診經歷；（2）徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉及簽約現狀：是否知曉家庭醫生簽約服務、了解該制度的途徑、目前簽約狀態、對家庭醫生簽約服務的作用及綜合評價。在問卷填寫過程中，由調查組監督人員對現場調查進行全過程監督，保證問卷填寫質量，在問卷整理階段對回答不完整及存在邏輯錯誤的問卷予以剔除。本研究共發放調查問卷1 450 份，有效回收問卷1 397 份，有效回收率為96.34%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1 建立數據庫，進行雙錄入，通過設置變量的邏輯限制條件和有效值范圍控制錄入質量，采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況 1 397 例城區居民中，男650 例（46.53%），女747 例（53.47%）；＜30 歲180例（12.88%）、30～39 歲220 例（15.75%）、40～49歲229 例（16.39%）、50～59 歲280 例（20.04%）、60～69 歲294 例（21.05%）、≥70 歲194 例（13.89%）；文化程度：小學及以下204 例（14.60%）、初中330 例（23.62%）、高中/中專/技校440 例（31.50%）、大專185 例（13.24%）、本科及以上238 例（17.04%）；去 年 年 收 入：＜10 001 元99 例（7.09%）、10 001～ 30 000 元307 例（21.98%）、30 001～50 000 元369 例（26.41%）、50 001～100 000 元436 例（31.21%）、＞100 000 元186 例（13.31%）；職業：以企事業單位職工及離退休居民為主，分別為385 例（27.56%）和429例（30.71%）；步行至最近基層醫療衛生服務機構時間：＜15 min 736 例（52.68%）、15～30 min 523 例（37.44%）、＞30 min 138 例（9.88%）；慢性病患病種數：0 種774例（55.40%）、患有1 種的有363 例（25.99%）、患有2 種及以上的有260 例（18.61%）；自評健康狀況：好、一般、差的分別有756 例（54.12%）、456 例（32.64%）、185 例（13.24%）；1 076 例（77.02%）有健康體檢經歷；325 例（23.26%）近兩周有患病情況；906 例有基層就診經歷（64.85%）。

2.2 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務的知曉及簽約情況 1 397 例城區居民中，785 例知曉家庭醫生簽約服務，知曉率為56.19%；知曉途徑（多選）：電視媒體504例（36.08%）、社區醫務人員宣傳431例（30.85%）、網絡363 例（25.98%）、基層醫療衛生服務機構發放材料325 例（23.26%）、報刊322 例（23.05%）、其他52 例（3.72%）；調查簽約342 例，簽約率為24.48%。

2.3 徐州市城區居民對家庭醫生簽約服務的評價 經調查員講解后，居民對家庭醫生簽約服務的作用進行了反饋，其中認為家庭醫生簽約服務在降低家庭成員疾病發生率、降低家庭醫療費用支出、提高簽約家庭成員就醫便捷度方面非常/比較有作用者分別占70.72%、46.46%、69.29%；在對家庭醫生簽約服務重要性進行綜合評價時發現，64.14%的居民認為該制度非常/比較重要（見表1）。

表1 徐州市城區居民對家庭醫生簽約服務的評價（n=1 397）Table 1 Evaluation of contracted family doctor services by urban residents in Xuzhou

2.4 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況的單因素分析 不同年齡、文化程度、年收入、職業、慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經歷、兩周患病情況、基層就診經歷的城區居民對家庭醫生簽約服務的知曉率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、從家至基層醫療衛生服務機構步行時間的城區居民對家庭醫生簽約服務的知曉率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況的多因素分析 以是否知曉家庭醫生簽約服務為因變量（賦值：不知曉=0，知曉=1），以單因素分析差異有統計學意義的變量為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、文化程度、職業、慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經歷、基層就診經歷是居民對家庭醫生簽約服務知曉情況的影響因素（P＜0.05）。分析顯示，在其他條件不變的情況下，年齡≥70 歲居民知曉度是年齡＜30 歲的0.363 倍；文化程度為初中、高中/中專/技校、大專、本科及以上的居民知曉度分別是小學及以下文化程度的2.598、4.605、2.756、3.679倍；企事業單位職工、離退休居民知曉度分別是農民的3.649、2.899 倍；患有1 種慢性病的居民知曉度是無慢性病居民的1.454 倍；自評健康狀況一般的居民知曉度是自評健康狀況好的居民的0.554 倍；無體檢經歷的居民知曉度是有健康體檢經歷居民的0.615 倍；無基層就診經歷的居民知曉度是有基層就診經歷居民的0.476 倍（見表3）。

表2 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the factors associated with the awareness of contracted family doctor services in urban residents in Xuzhou

表3 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with the awareness of contracted family doctor services in urban residents in Xuzhou

3 討論

3.1 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉率有待提高 本研究顯示，徐州市城區居民家庭醫生簽約服務的知曉率為56.19%，低于上海市長寧區居民（67.1%）［24］、北京市西城區居民（84.9%）［25］、杭州市居民（70.88%）［15］、陜西省居民（91.1%）［26］，徐州市城區居民家庭醫生簽約服務的知曉率有待提高。近幾年，徐州市對于家庭醫生簽約服務的推廣有了較大的提升，但總體上依舊處于探索階段，與一些開展較早、較好的城市相比仍存在一定的差距。因此，本研究認為，提高居民對家庭醫生簽約服務的知曉率是進行制度推廣與簽約覆蓋的基礎和前提，現階段家庭醫生簽約服務的宣傳力度亟待提高。

3.2 徐州市城區居民家庭醫生簽約服務知曉情況的影響因素 多因素分析結果顯示，影響居民家庭醫生簽約服務知曉情況的因素有年齡、文化程度、職業、慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經歷、基層就診經歷。

≥70 歲老年人由于認知能力退化、信息獲取渠道比較局限、對時政信息不敏感等原因導致知曉度偏低［27-28］，但家庭醫生簽約服務的重點覆蓋人群往往更傾向于老年人，原因在于老年人隨著年齡的增長身體素質逐漸下降，且在患病后往往存在替代療法、自行購藥、順勢治療等不科學的就醫行為［29］，更需要家庭醫生提供科學的健康管理，因此如何利用年輕居民對于家庭醫生簽約服務的高知曉度來進一步提高老年人的低知曉度是值得探討的 問題。

與小學及以下文化程度相比，文化程度高的居民對于社會信息的把握度較高，對國家發展的相關政策文件也較為關注，更善于分析家庭醫生簽約服務的作用以及給居民帶來的影響，知曉度較高，這與趙忠輝等［30］、黃琦程等［31］的研究結果相似。因此，基層醫療衛生服務機構要繼續發揮網絡、報刊、電視等傳統媒體的廣泛作用，同時引入社區宣傳片展播競答、社區主題公演等互動式的方式對家庭醫生簽約服務進行導讀，在提高居民知曉度的同時培養居民主動參與的意識。

企事業單位職工由于職業的特殊性，在工作中可以接觸到各類人員及新醫改方面知識的宣傳，可以通過不同的渠道獲取家庭醫生簽約服務方面的知識，因而知曉度較高。這與劉慎軍等［32］、姜金星等［33］的觀點一致，但是由于企事業單位職工職業的特殊性，并沒有更多的時間進行家庭醫生簽約服務的傳播推廣；而離退休居民往往擺脫了社會工作的高度壓力，且隨著年齡的增長身體健康狀況開始發生變化，有足夠的空閑時間及信息獲取能力去關注自身健康狀況和與之相關的醫改政策，知曉度較高。因此就職業因素而言，離退休居民與企事業單位職工相比，更有潛力到社區中進行家庭醫生簽約服務的相關普及與推廣。對此，社區衛生服務機構要重視社區家庭內部的信息傳遞功能。利用家庭里的年輕子女、企事業職工等知曉度較高的人群進行家庭內部的宣傳，提高老年人的知曉度，實現重點人群的簽約覆蓋。

此外，不同健康狀態的居民對于衛生服務的關注度是不同的?；加新圆〉木用耠S著疾病控制或者惡化需要不斷地調整治療方案［34］，因此與身體健康狀況較好的居民相比，這類人群對醫改政策的關注度較高，這主要得益于近幾年隨著我國基本公共衛生項目實施的不斷推進［35-36］及分級診療實施后基層醫療衛生服務機構對慢性病患者的不斷關注，社區醫務人員對慢性病患者的政策的普及力度較大［37-39］。有健康體檢經歷和基層就診經歷的居民關注個人醫療衛生服務狀況，留意與之健康相關的政策方向，在基層醫療衛生服務機構就醫中，方便從基層醫務人員處獲悉家庭醫生簽約制度的相關信息［33］。自評健康狀況好的居民往往更加注重健康的生活方式，家庭醫生簽約服務是對健康管理的有效舉措，比較容易引起這類人群的關注與重視。對自身健康狀況關注度較高的不同健康狀態的社區居民間往往有關于健康的共同話題，可以邀請已簽約、離退休人群中對政策了解程度較高的居民，走入對自身健康狀況關注度較高但對政策了解模糊的居民中“現身說法”，通過社區“身邊人”信息傳遞的方式增強居民對政策的可接受程度，幫助居民正確分析家庭醫生簽約服務對于自身就醫及健康保健方面帶來的影響，消除居民政策誤讀導致的抵觸和疑慮，提高對家庭醫生簽約服務的認可和信心。除此之外，基層醫療衛生服務機構可以實行政策宣傳責任制，通過一定的獎勵措施鼓勵基層醫務人員深入社區，將固定區域責任到人進行政策普及，重點走入老年人、定期體檢等對自身健康狀況關注度較高的人群中進行宣傳，充分利用這類人群的信息傳遞功能，實現政策的社區內部推廣，并定期抽查居民政策知曉度情況，實現政策的真實有效宣傳。

在對家庭醫生簽約服務作用的認知調查中發現，居民認為家庭醫生簽約服務就醫便捷性不高、對降低疾病發生率作用不大的很大原因在于對基層醫務人員服務方式和技術水平的“不信任”［40-42］。對此，一方面可考慮在家庭醫生團隊中納入上級醫生成員，采用三級醫院醫生與基層醫療衛生服務機構醫生“組隊”的方式組成家庭醫生簽約團隊，可行性在于：（1）上級醫生的加入可提高居民對于家庭醫生團隊醫療技術水平的信任程度，逐步實現基層首診；（2）在家庭醫生簽約團隊中納入三級醫院醫生進行技術指導，可以提高基層醫生的診療水平，解決制度實施初期家庭醫生人力資源不足、技術水平欠佳的問題；（3）居民在發生重大疾病而基層家庭醫生無法進行治療時，采用“組隊”的方式可以幫助居民順利地轉診到上級醫院，并且此時上級醫生可以更加清晰地掌握居民在轉診前的病情發展情況，提高診療的針對性與準確性。另一方面，家庭醫生簽約服務可以與第三方服務機構（民辦醫院、健康管理公司等）合作，開展家庭醫生簽約服務醫療集團，提高基層醫療衛生服務機構投資和服務水平，進而提高居民信任程度。

綜上，徐州市城區居民家庭醫生簽約服務的知曉度有待提高，影響居民家庭醫生簽約服務知曉度的因素有年齡、文化程度、職業、慢性病患病種類、自評健康狀況、健康體檢經歷、基層就診經歷。各級衛生部門應從多角度進行家庭醫生簽約服務的政策宣傳，從而推進家庭醫生簽約服務的有效覆蓋和推廣。研究不足與展望：由于缺少本地區家庭醫生簽約服務相關數據，本文缺乏對地區家庭醫生簽約服務的縱向比較，建議在家庭醫生簽約服務日益完善的情況下，及時對其干預措施的實施效果進行評估，不斷發現問題并分析完善。

作者貢獻：李秋粟負責文章的構思與設計、數據收集與整理、統計分析、論文撰寫；趙宏亮負責文章的構思與設計、數據收集與整理、統計分析、論文撰寫；黃文昊負責論文章的構思與設計、論文的中英文修訂； 卓朗負責研究的實施、論文的中英文修訂；苗春霞負責數據的收集與整理、統計分析；趙世鴻負責研究的實施、質量控制與審校，對全文負責。

本文無利益沖突。