重慶市基層全科醫生工作滿意度及其影響因素研究

鄒宛均，張紹群，龔放

“?；?，強基層，建機制”是新一輪醫藥衛生體制改革的重點，近年來備受社會和學界關注［1］。全科醫生是基層醫療衛生人才的中堅力量，其工作滿意度不僅直接影響醫療衛生服務的質量和效率，也是導致醫生工作倦怠甚至離職的重要原因［2］。為了維護基層全科醫生隊伍的穩定性，提高全科醫生的工作積極性，使其真正在基層“用得好、留得住”［3］，就必須關注基層全科醫生工作的滿意度及其影響因素。目前我國全科醫生工作滿意度的研究主要集中在全科醫生工作滿意度的結構及其影響因素兩個方面。黃術生等［4］通過驗證性因子分析和結構方程模型檢驗從工作本身、工作回報、工作環境、醫患關系、組織管理、執業環境6 個維度對全科醫生工作滿意度進行評價。李姝潔等［5］從領導素質、人際關系、職業聲譽、能力發揮空間、單位發展前景、管理狀況、績效考核、工作環境、福利保障及報酬收入等方面考察全科醫生工作滿意度狀況。楊明榮［6］對吉林地區13 所社區衛生服務中心的統計研究顯示學歷和職稱對全科醫生工作滿意度影響明顯。而紀艷等［7］對安徽省351 例全科醫生調查認為年齡是工作滿意度的主要影響因素。以往研究地區以我國東部經濟發達地區為主，影響因素研究較多局限于人口學特征。本研究在重慶市開展對基層全科醫生工作滿意度及其影響因素、應對策略的全面系統調研，采用橫斷面調查研究方法，調查重慶市基層醫療衛生機構的全科醫生工作滿意度并分析其影響因素，以期為相關部門進一步加強全科醫生管理、探索基層全科醫生隊伍建設的良性運行機制提供決策參考［8］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用分層隨機抽樣的方法。于2015 年5—11 月，按70%的比例從重慶市38 個區（縣）在區域發展戰略五大功能區分層隨機抽取了27 個區（縣）。由于27 個區（縣）中社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院分布不均，且各基層醫療衛生機構所屬臨床醫生數量差額明顯，為保證足夠的樣本量和樣本的代表性，以重慶市衛生信息中心提供的數據為基礎，在27 個區（縣)隨機抽取不等數量（1～4 家）公立社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院。最終將24 家社區衛生服務中心（包括國家級示范6 家、市級示范8 家、普通10 家）和34家鄉鎮衛生院（包括中心鄉鎮衛生院19 家、普通鄉鎮衛生院15 家）共計58 家基層醫療衛生機構作為樣本單位。對樣本單位調查當天在職在崗的全科醫生354 例實施問卷調查。研究對象的納入標準：基層醫療衛生機構在職在崗的全科醫生。排除標準：中醫、護理、檢驗、藥劑、工勤、管理人員；重慶市2010 年招收的農村定向臨床醫學本科生畢業后直接進入全科住院醫師規范化培訓者。

1.2 研究方法 本研究采用自行設計的《重慶市基層全科醫生執業狀況調查問卷》進行不記名調查。問卷由62 道封閉式題目及2 個評價量表構成，包括個人基本情況、執業狀況、職業規劃、職業認知與素養、全科醫學培訓需求與現狀、全科醫生培訓滿意度評價表、全科醫師工作滿意度評價表7 個部分。其中與本研究相關的內容有：（1）個人基本情況，包括性別、年齡及婚姻狀況。（2）執業現狀，包括任職科室、每周工作量、工資年收入及工作單位類型。（3）職業認知與素養，包括學歷、職稱、家人對從事全科醫生工作的支持程度及本人對全科醫生職業的熱愛度。（4）全科醫生工作滿意度量表。工作滿意度量表的設計在參照了明尼蘇達工作滿意度短式量表［9］和Spector 工作滿意度量表［10］的基礎上，結合全科醫生職業特點及前期研究成果，設計為晉升制度、報酬與福利、外部環境、領導與管理、工作內容5 個維度16 項內容。將工作滿意度分為5 個等級，即很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意，分別賦值1～5 分。將1～2 分即很不滿意、不滿意定義為“滿意度較低”；3 分即一般定義為“基本滿意”；將4～5分即滿意、很滿意定義為“滿意度較高”。得分越高表示工作滿意度越高。本次調查共發放354 份調查問卷，回收有效問卷338 份，問卷有效率為95.5%。

1.3 質量控制 研究設計階段：在自行設計調查問卷的基礎上結合專家咨詢法，初步形成調查問卷并對調查問卷中工作滿意度量表進行信度、效度檢驗。其中Cronbach's α 為0.872，KMO 系數為0.845。從以上結果可知，基層全科醫生工作滿意度量表信度和結構效度較好，可以較好地測量本文的研究內容。隨后選取了4家基層醫療衛生機構（3 家公立社區衛生服務中心和1家鄉鎮衛生院）進行預調查，根據調查反饋及結果進一步完善調查問卷，保障了其科學性、有效性。培訓階段：邀請社會調查專家、課題負責人對招募的31 例大學生志愿者進行為期1 d 的培訓，使其掌握現場調查技巧、清晰理解調查目的及問卷內容、結構。實際調查階段：提前通過原重慶市衛生計生委將調查通知下發給各被調查單位，請求給予支持和配合。實際調查時要求調查員當場回收、核對調查問卷并簽名，保證問卷的回溯性和較好的填寫質量。數據錄入：采用“一人錄入，一人核對”的方式并在初次錄入結束隨機抽取了100 份問卷進行復查。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1 軟件錄入數據，使用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。計量資料兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。全科醫生職業滿意度各維度的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 338 例基層全科醫生中，男女比例趨于平衡接近1∶1（171/167），年齡集中在31～40 歲，95.6%（323 例）被調查對象已婚，84.3%（285例）被調查對象有人事編制。學歷以?？坪捅究茷橹?，各占60.3%（204 例）、36.1%（122 例）。職稱以初、中級職稱為主，各占64.5%（218 例）、31.4%（106 例）。工作醫療機構的類型為社區衛生服務中心的全科醫生較多，占53.6%（181 例，見表1）。

2.2 基層全科醫生工作滿意度的總體情況 基層全科醫生工作滿意度總平均分為（2.75±0.83）分。從各分項得分看，僅有團隊內部合作和工作的成就感兩項，其平均得分超過“基本滿意”但未達到“滿意度較高”的程度；平均得分低于2.50 分且向滿意度較低傾斜的有職業風險（2.36 分）和工資收入（2.46 分）兩個項目 （見表2）。

2.3 不同特征全科醫生工作滿意度得分比較 不同性別、任職科室、每周工作量、工資年收入、工作單位類型、最高學歷、職稱、家人對于從事全科醫學工作的支持程度及職業熱愛程度的全科醫生工作滿意度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 基層全科醫生工作滿意度的影響因素分析 將表1 中差異有統計學意義的相應特征設為自變量，在構建基層全科醫生工作滿意度影響因素分析的多元線性模型時，對模型整體進行了F 檢驗。多元相關系數R=0.674，回歸方程判斷系數F=108.37，P＜0.001，調整后R2=0.563?；貧w方程判斷系數說明模型的判定系數具有統計學意義，即用這些變量可以解釋全科醫生工作滿意度56.3%的變異。從人口學特征變量對全科醫生工作滿意度的影響看，可知性別（b=0.181，t=3.123，P＜0.05）對全科醫生工作滿意度影響較為明顯。年齡與婚姻情況對全科醫生工作滿意度的影響不明顯。工作內容中的每項變量即任職科室、每周工作量、工資年收入、工作單位類型都不同程度影響全科醫生的工作滿意度。其中就任職科室而言，婦產科（b=0.137，t=2.033，P＜0.05）對全科醫生工作滿意度影響明顯，而內科、公共衛生兩個變量對基層全科醫生工作滿意的影響并不明顯。每周工作量（b=-0.004，t=-3.045，P＜0.01）對全科醫生工作滿意呈負向預測作用。參照鄉鎮衛生院而言，工作地點為社區衛生服務中心（b=0.151，t=2.652，P＜0.05）的全科醫生滿意度更高。從工作能力變量對全科醫生工作滿意度的影響中發現，針對學歷而言，具有碩士學歷（b=-0.330，t=2.262，P=0.024）的全科醫生工作滿意度低于參照組?？茖W歷的全科醫生。另 外，職 稱 為 中 級（b=-0.138，t=-2.131，P＜0.05）的全科醫生工作滿意度高于參照組初級職稱的全科醫生。針對其他變量對全科醫生工作滿意度的影響統計結果探討，發現家人對從事全科醫生職業支持程度（b=0.112，t=3.520，P＜0.001）對其工作滿意度的影響具有統計學意義，全科醫生自身對職業熱愛度（b=0.103，t=3.071，P＜0.05）呈正向預測作用（見表3）。

表1 不同特征全科醫生工作滿意度得分比較（n=338） Table 1 Comparison of the job satisfaction scores of general practitioners by basic personal characteristics

表2 338 例全科醫生工作滿意度情況表Table 2 Scores evaluated for specific job satisfaction items by general practitioners

表3 全科醫生工作滿意度影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the factors associated with job satisfaction in general practitioners

3 討論

高工作滿意度表明員工對工作持有一種積極的心態，具體表現為熱愛工作，積極提升自身能力，職業認同感增強等［11］。只有使基層全科醫生保持較高的工作滿意度，最終才有可能實現其終身為醫、服務基層，當好群眾“健康守門人”的職業發展愿景。因此，研究基層全科醫生的工作滿意度及其影響因素十分必要，本研究基于在重慶市廣泛科學收集的調查數據上，對基層全科醫生工作滿意度及其影響因素進行了實證分析，主要結論如下：

第一，基層全科醫生工作滿意度總平均分為（2.75±0.83）分，未達到理論上的中等強度觀測值即“基本滿意”，工作滿意度整體較低，其中最突出的為職業風險和工資收入。近些年以來，不斷緊張的醫患關系導致醫生職業風險陡然增高，特別是處于基層醫療機構直面群眾的全科醫生感覺尤為明顯。醫患關系緊張不僅導致醫生工作滿意度下降，而且間接造成了醫療費用的上升和醫療服務質量的下降［12-13］。與較高的工作風險形成矛盾的是較低的工資收入，本文調查的全科醫生平均年工資收入為4.75 萬元遠低于與重慶市統計局公布2016 年重慶全市城鎮非私營單位就業人員平均年工資收入6.55 萬元［14］。因此，有關部門和醫療機構可以就薪資體系和福利待遇入手提高基層全科醫生工作滿意度。值得關注的是2018-09-05 國家發展改革委出臺了《關于對嚴重危害正常醫療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》（發改財金〔2018〕1399 號）明確提出聯合各相關部門對暴力殺醫傷醫以及在醫療機構尋釁滋事等嚴重危害正常醫療秩序的失信行為進行嚴厲打擊［15］，該政策的出臺降低了醫生的職業風險，對提高基層全科醫生的工作滿意度具有直接的良性作用。

第二，人口學特征中基層全科醫生工作滿意度在性別上存在明顯差異，相對于女性，男性工作滿意度更高。這可能由以下原因造成：（1）醫生的職業特點決定，尤其是需要進行外科手術的科室，對醫生本身身體、心理素質要求均較高。（2）中國傳統觀念的影響，男性與女性對將來從事的職業期待不同，女性更期望從事社會工作、教師等能兼顧家庭的職業。（3）職業性別歧視、女性更易處于家庭與工作的“雙重負擔”等社會現象的存在。

第三，工作內容變量中，本研究發現控制其他變量的情況下，隨著每周工作量增多，全科醫生的工作滿意度呈現下降趨勢。據中國醫師協會在2018 年發布的《中國醫師執業狀況白皮書》對全國14.62 萬醫師的調查數據，可知二級、三級醫院的醫師每周工作時間均超過51 h，遠遠高于國家法律規定的每周40 h 的工作時間，加班頻繁、單位不予法定年假是造成這一問題的主要原因［16］。過長的工作時間不可避免地導致了工作壓力變大、工作滿意度降低，可以通過將頻率較高的臨時性工作程序化、建立健全全科醫生工作支持系統等方式緩解其工作壓力，提高工作滿意度［5］。其次，與工作內容以外科為主的全科醫生滿意度相比，以內科與公共衛生為主的全科醫生工作滿意度不存在明顯差異，但是較多從事婦產科工作的全科醫生工作滿意度存在明顯差異。相較于以外科工作為主的全科醫生而言，以婦產科領域為主的全科醫生更易面臨患者糾紛，且服務對象不具有完全行事能力、配合度有限、工資收入偏低等情況的存在惡化了執業環境，違背了亞當斯薪酬公平理論導致“相對收入”較低，進一步加劇了對工作的不滿。應積極探索改革基層醫療機構薪酬制度的頂層設計，建立靈活的、適宜的績效考核方式，促進以醫生技術勞動價值為導向的薪酬制度的建立。另外社區衛生服務中心的工作滿意度明顯高于鄉鎮衛生院，這可能是由社區衛生服務中心的環境遠遠優于鄉鎮衛生院。以對醫療機構最為重要的醫療設備配備水平為例說明，本研究調查發現雖然這58 家基層醫療衛生機構中43 家（74.1%）機構都不完全具備重慶市“示范社區衛生服務中心設備裝備表”中明文規定14 項診療儀器，但整體情況而言社區衛生服務中心醫療設施水平遠遠優于鄉鎮衛生院。想要切實改善基層全科醫生的工作環境，必然少不了財政對公共衛生服務的投入，但是在我國現行官員考核機制下，“國內生產總值（GDP）至上”的觀念仍較為普遍，在有限的財政支出中更傾向于物質資本和拉動經濟建設的投資，對人力資本和公共服務的建設存在邊緣化的現象［17］。

第四，值得特別關注的是，工作能力因素中全科醫生學歷越高其工作滿意度反而越低。這可能是以下原因造成的：基層全科醫生職業收入與個人人力資本投資收益不成正比；本研究調查中的基層醫療衛生服務機構?？茖W歷占比高達60.3%，學歷越高對自我的職業期望越高，這使得高學歷、高水平人才與職業環境無法相融合產生較大的心理落差，特別是部分條件較為艱苦的鄉鎮衛生院更為明顯［6］。職稱更高的全科醫生不僅收入、福利等顯性待遇更好，而且更有社會地位、單位領導重視程度等隱形優待，所以較之初級職稱的基層全科醫生滿意度更高。另外，家人對基層全科醫生的支持至關重要。鄉鎮衛生院工作的基層全科醫生尤為突出，其中62.17%（98 例）的工作地點距自購住房100 km 以上，僅在休較長假期時回家，孩子交由長輩撫養。98 例中約占一半（48.51%）表示家人曾抱怨自己的工作地點太遠帶來諸多不便如孩子教育、照料父母等，希望其選擇更近的醫療機構即使沒有編制，或是開私人診所、到私立醫院工作等，對其造成了明顯的心理壓力。除此之外，對全科醫生職業熱愛程度與其工作滿意度息息相關，即在其他條件不變的情況下，越熱愛全科醫生職業其工作滿意度越高。如果一名全科醫生充分認可自身工作的價值，就更在意治病救人的高尚信念、實現人生價值等內在回報，會對如工作環境、薪資報酬等外在回報的需求減少，因此應該加強對醫生職業道德、人文素養方面的培訓與引導。

本研究的局限性主要有以下方面：研究數據為2015 年的調查結果，可能與目前的現實情況存在一定的差距；現場填寫的基層臨床醫生調查問卷的題目較多，完成一份問卷約需20 min，調查結果受調查醫生的時間限制與認真程度不同的影響；調查活動組織管理不夠完善、調查人員及水平的局限等因素影響致使樣本量不夠大。這些局限性將在后續的研究中進一步改善。

綜上所述，全科醫生工作滿意度與性別、工資收入、每周工作量、執業科室等因素密切相關，管理者可針對這些因素給予關注，通過采取有效的干預措施提高全科醫生工作滿意度，是建設一支以全科醫生為骨干的、高素質的基層衛生服務隊伍的關鍵［18］。

作者貢獻：鄒宛均負責文章構思與設計、結果分析與解釋、論文撰寫及論文修訂；張紹群負責質量控制與審校、對文章整體負責；龔放對文章整體負責。

本文無利益沖突。