乳腺導管原位癌超聲聲像圖特征與臨床病理特征的相關性研究

隨著鉬靶體檢的廣泛應用，乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）成為檢出率增長最快的一類乳腺癌亞型，約占新發乳腺癌的20%[1，2]。盡管不能準確預測DCIS是否會進展為侵襲性疾病，但是根據DCIS的病理組織學特征可為預后提供重要信息。研究認為高級別、中心粉刺壞死與DCIS高復發率相關[3，4]；雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER2）和Ki-67指數是最常用的乳腺癌生物學標志物[5，6]。本研究旨在探討DCIS超聲聲像圖特征與臨床病理特征的相關性，為術前無創預測預后提供有價值的線索。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集南京醫科大學附屬無錫人民醫院2016年1月～2018年11月手術病理證實、有完整超聲和臨床病理資料的DCIS患者71例，均為女性，年齡 28～74歲，平均（47.8±10.4）歲。

1.2 儀器與方法使用飛利浦iU-22、iU-Elite和GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率10～12MHz。使用美國放射學院乳腺影像報告和資料系統（Breast Imaging Reporting and Date System，BI-RADS）中超聲詞典診斷標準對聲像圖特征進行分析，根據病灶有無腫塊形態、微鈣化及導管改變記錄聲像圖特征。

1.3 病理學檢查病理標本由具有十多年經驗的病理學醫師分析。根據Van Nuys預后指數（Van Nuys prognostic index，VNPI）分類[7]：病理分級分為低、中、高級別；是否存在中心粉刺樣壞死。免疫組化檢測ER、PR、HER2和Ki-67指數。ER和PR陽性定義為至少1%陽性腫瘤細胞核的核染色。HER2陽性表達位于腫瘤細胞細胞膜，其中“0”和“1+”判定為陰性，“3+”判定為陽性，“2+”判定為弱陽性，需要加做FISH檢測確定。Ki-67陽性表達位于細胞核，呈棕黃色顆粒，陽性細胞數≤13%為陰性，＞13%為陽性。

1.4 統計學方法應用Stata 12.0軟件進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，Fisher檢驗，對DCIS超聲特征和病理學結果進行相關性分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 DCIS的超聲聲像圖特征71例病灶中，超聲檢查發現腫塊性病灶38例（53.52%），為腫塊組，大小 0.8～2.2cm，平均（1.5±0.5）cm，見圖1。非腫塊性病灶 29例（40.85%），大小 1.5～5.4cm，平均（2.2±0.9）cm，另有4例（5.63%）病灶鉬靶可見簇狀微鈣化，但超聲未見異常，此兩類腫塊歸為非腫塊組。腫塊表現為不規則形23例（32.39%）、橢圓形10例（14.08%）、圓形5例（7.04%）；病灶平行生長12例（16.90%）、不平行生長26例（36.62%）；病灶邊緣光整9例（12.68%）、不光整29例（40.85%）；病灶低回聲31例（43.66%）、囊實性復合回聲7例（9.86%）。71例DCIS中28例（39.44%）病灶有微鈣化，其中腫塊組12例（16.90%），非腫塊組16例（22.54%），兩組差異無統計學意義（P=0.183），見圖2。21例（29.58%）病灶超聲顯示有乳腺導管改變，其中腫塊組4例（5.63%），非腫塊組17例（23.94%），兩組差異有統計學意義（P=0.005），見圖3。

圖1 低回聲腫塊性DCIS超聲聲像圖

圖2 DCIS內見簇狀鈣化灶的超聲聲像圖

圖3 非腫塊性病灶DCIS內見導管改變的超聲聲像圖

2.2 DCIS的超聲聲像圖特征與臨床病理特征的關系71例病灶中低級別23例，中級別20例，高級別28例；病灶內有中心粉刺樣壞死25例，無中心粉刺樣壞死46例。DCIS的超聲聲像圖特征與病理分級的相關性見表1，結果顯示非腫塊性病變與高級別（P=0.014）和中心粉刺樣壞死（P=0.016）顯著相關；超聲發現微鈣化灶與高級別和中心粉刺樣壞死顯著相關（P<0.001）。71例病灶ER、PR、HER2、Ki-67陽性表達分別占69.01%、60.56%、53.52%、67.61%，其與超聲特征的相關性見表2，結果顯示微鈣化與HER2（+）、Ki-67＞13%顯著相關。

表1 DCIS的超聲聲像圖特征與病理分級的相關性

表2 DCIS的超聲聲像圖特征與病理生物標記物的相關性

3 討論

DCIS超聲聲像圖特征復雜多變，Park等[8]分析76例單純性DCIS，其中48例無臨床癥狀，25例有臨床癥狀，發現75%的病變在超聲上可見，形態學分析發現，50%的非高等級DCIS患者表現為病灶形狀不規則，邊界模糊，有微小葉及低回聲腫塊。本研究中94.37%（67/71）的DCIS病變在超聲上可見，40.85%為非腫塊性病灶，另有5.63%病灶鉬靶可見簇狀微鈣化，超聲未見異常。此結果優于既往研究[8，9]，可能與本研究部分病例根據鉬靶定位后在超聲上尋找病灶。雖然DCIS最常見的超聲表現是腫塊性病變，但超聲所見的微鈣化和導管改變在非腫塊性病變中比在腫塊性病變中更常見。超聲導管異?；驍U張在DCIS中并不常見，在本研究中，29.58%的患者有導管改變，高于既往報道[8]，導管擴張可能是由于腫瘤細胞的壞死、導管內腔的壞死或圍繞導管的反應性淋巴結形成。本研究中，超聲檢查顯示微鈣化與病理高級別DCIS和中心粉刺樣壞死有顯著相關性，與既往研究相符[3，4]，在以往DCIS的影像學和病理學表現的研究中，乳腺鉬靶和超聲檢查中的微鈣化被認為與較差的病理預后因素有關，在DCIS的超聲檢查結果中，微鈣化在高級別DCIS中比在低級別中更常見[8]、在中心粉刺樣壞死的病例中也比在沒有中心粉刺樣壞死的病例中更常見[8]。

本研究還對DCIS患者的ER、PR、HER2、Ki-67等生物學標記物進行了分析，將DCIS的超聲檢查結果與可預測病變預后的免疫組化檢查結果進行了比較，發現微鈣化與HER2陽性和Ki-67指數升高相關。這些結果提示，DCIS的超聲聲像圖可為根據病理表現和一些生物學標志物預測其預后提供有意義的信息。既往研究[10，11]已經報道DCIS局部復發與ER陰性、PR陰性、HER2陽性和Ki-67指數升高有關，提示HER2和Ki-67指數可能是預測DCIS局部切除手術后復發的重要預后因素。Yao等[12]也曾報道微侵襲性DCIS中HER2陽性和Ki-67指數高與超聲所見的微鈣化相關。

本研究的局限性：①術前活檢而無超聲檢查結果的患者被排除，可能存在選擇偏倚；②對DCIS的超聲表現進行回顧性分析，但選擇的超聲特征較少；③超聲不是評價微鈣化的金標準，本研究中微鈣化的檢出率可能已經低于使用乳腺鉬靶檢出率，超聲檢查與乳腺鉬靶檢查中的微鈣化的相關性有待進一步研究。

總之，DCIS最常見的超聲表現為形態不規則的腫塊性病灶；而微鈣化和導管改變在非腫塊性病變更多見，這些超聲特征與病理不良預后因素相關。在對于超聲表現為非腫塊性、微鈣化、導管改變的DCIS病灶需要積極、謹慎處理。