改良早期預警評分系統在神經外科重癥患者院內轉運中的應用

院內轉運是指在醫院內不同醫療區域之間的轉運[1，2]。神經外科重癥患者通常伴有意識障礙，病情危急且變化快，因診斷及治療的需要常需多次外出行CT、MRI檢查或進行科室間轉運。轉運過程中患者可能會出現意識變化、SpO2下降、血壓下降、非計劃性拔管、電源不足、氧氣不足、物品遺漏、管道堵塞等不良事件，甚至出現呼吸心跳驟停、死亡等嚴重并發癥[3，4]，轉運風險系數高。徐建芳[5]報道，院內轉運不良事件發生率為26.7%，國外文獻報道危重患者院內轉運不良事件發生率最高可達 68%[6]。改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）是由 Subbe等提出的一種病情評分系統，該評分系統簡單易行，可指導醫務人員在轉運前進行風險評估，合理實施轉運人力資源配備[7，8]。我院神經外科重癥監護室應用改良早期預警評分系統（MEWS）對危重患者進行分級轉運，取得了良好的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2018年12月～2019年5月湖南省衡陽市某大型三甲醫院神經外科重癥監護室進行院內轉運的600例患者作為研究對象，按GCS評分將患者的病情分級，13～15分為輕度，9～12分為中度，6～8分為重度，3～5分為特重度，根據入院順序采用隨機數字表法將研究對象隨機分為對照組和觀察組。對照組300例患者采取常規轉運方式，其中男189例，女111例，平均年齡（57.02±14.45）歲；觀察組300例患者根據MEWS評分進行分級轉運，其中男204例，女96例，平均年齡（57.63±13.20）歲，兩組患者在性別、年齡、疾病種類、病情嚴重程度方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取常規轉運方法，由臨床醫師根據臨床經驗確定患者的轉運時機，開具醫囑，責任護士根據醫囑對患者進行轉運，測量患者生命體征，觀察其神志、瞳孔、皮膚、各種管路等情況并詳細記錄在轉運登記本上，并根據病情攜帶必要的搶救物品，途中做好監護與急救，并負責轉運后交接。

1.2.2 觀察組 觀察組根據國內外相關文獻及指南，結合我院神經外科重癥患者的病情特點，由護理部、科主任、主診醫師、護士長、?？谱o士共同參與，制定神經外科重癥患者院內轉運的分級標準及流程。轉運前由主管醫生及責任護士對患者進行MEWS評分，根據MEWS評分對患者進行轉運分級，根據分級情況，配備合理的轉運人員及轉運設備，制定合理的轉運路線，確定最佳的轉運時間。

1.2.2.1 轉運人員培訓 每月由護士長、總住院或總帶教對轉運小組人員進行培訓，并進行OSCE考核及應急演練。重點加強轉運流程、急救知識及技能、應急預案及人文溝通方面的培訓，如心肺復蘇、氣管插管、電除顫儀器的使用、便攜式心電監護、呼吸機的使用等，確保參與轉運的醫務人員熟練掌握轉運流程、儀器設備、物品、藥品的使用方法。同時對轉運途中常見的緊急情況進行模擬演練，確保對應急預案的掌握人人過關。重視對負責轉運醫務人員溝通協調能力的培訓，使其能夠與家屬有效溝通，與接收科室、相關部門做好協調、熟悉轉運路線。

1.2.2.2 MEWS評分表根據病情對患者的心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識分別評分，評分標準見表2。

表2 MEWS評分表

1.2.2.3 MEWS評分轉運分級 MEWS評分越高，患者的潛在風險越大，應及時采取措施[9]。根據MEWS評分得分將神經外科重癥監護室需要轉運的患者分為四級，并根據分級配備合適的轉運人員及轉運儀器、物品及藥品。具體如下：

特級：MEWS評分＞10分，提示患者隨時可能有生命危險，原則上只能就地搶救，待評分≤10分、情況允許時，方可在醫務人員的共同陪護下進行轉運。

Ⅰ級：8分≤MEWS評分≤10分，表明患者病情非常嚴重，在轉運途中隨時需要搶救。安排1名主治醫生、1名N3層級的護士和1名輔助人員同時負責轉運護送，在Ⅱ級轉運用物的基礎上，再攜帶便攜式除顫儀。

Ⅱ級：5分≤MEWS評分≤7分，表明患者在運輸過程中有危險，安排1名N3層級的護士和1名輔助人員負責轉運護送，在Ⅲ級轉運用物的基礎上，再攜帶便攜式心電監護儀及便攜式呼吸機。

Ⅲ級：0分≤MEWS評分≤4分，表明患者病情相對穩定，患者在轉運過程中相對安全?？砂才?名N1～N2層級的護士和1名輔助人員負責轉運護送，并攜帶轉運箱，轉運箱內配備好常用搶救物品、藥品、簡易呼吸球囊、氧氣瓶、吸痰用物、口咽通氣道、指脈氧監測儀、約束帶及穿刺用物，并設置好基數。

1.2.2.4 轉運實施 ①轉運前準備工作。根據MEWS評分確定轉運分級后，做好轉運前的準備及溝通。轉運前吸痰，保證患者氣道通暢，根據評估確定是否需要建立人工氣道。確?；颊呱砩细鞴苈钒踩〞?，并妥善固定。與患者家屬充分溝通，簽署外出檢查知情同意書，使其理解配合。與接受部門及電梯負責人確認好相關事宜，并設置合理的轉運路線，明確轉運至目標科室所需時間及等待時間。I級轉運要求在5min內轉運至目標科室，且等候時間不得超過5min。Ⅱ級轉運要求在10min內轉運至目標科室，且等候時間不得超過10min。Ⅲ級轉運要求在15min內轉運至目標科室，且等候時間不得超過15min[10]。②轉運途中病情監測與處理。全程由轉運小組成員密切監測患者神志、瞳孔及生命體征變化，妥善管理好患者的氣道、靜脈通路及各種管道。遇到緊急情況及時處理。③轉運后的交接及物品處置。轉運完成后，與所在科室完成交接，雙方在交接記錄本上簽字。轉運小組成員負責做好儀器的終末處置，根據基數做好物品、藥品的補充，并及時將儀器設備、用品、藥品放回指定的位置。

1.3 評價指標比較兩組患者之間轉運不良事件發生率、轉運時間、醫務人員及家屬對轉運的滿意度。轉運不良事件發生率=轉運中發生不良事件的患者總數/轉運患者的總數×100%，轉運時間是指從醫生開具醫囑至轉運結束。轉運不良事件發生數量的收集使用自制《危重患者不良事件記錄表》，由負責轉運的護士收集，并記錄好患者轉運所需時間。醫務人員及家屬滿意度采用自行設計的滿意度調查表，調查表內容主要包含服務態度、服務質量、專業技能、溝通協調4個方面，共12個條目。每個條目分為不滿意、基本滿意和滿意三部分，滿意度=（基本滿意條目+滿意條目）/總條目×100%?？剖裔t務人員對轉運滿意度調查由護士長或總帶教負責收集，每月進行一次。家屬對轉運的滿意度評價在每例患者檢查結束后由護理組長負責收集。

1.4 統計學方法數據用SPSS 18.0軟件進行處理和分析。計量資料用±s描述，行t檢驗；計數資料用百分數表示，行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組轉運不良事件發生率比較對照組總不良事件發生率29.33%，其中病情變化不良事件發生率12.00%，技術性故障不良事件發生率17.33%。觀察組總不良事件發生率13.67%，其中病情變化發生率7.00%，技術性故障發生率6.67%。觀察組總不良事件發生率（χ2=21.81，P=0.000）、病情變化發生率（χ2=4.36，P=0.040）、技術性故障發生率（χ2=16.16，P=0.000）均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組轉運不良事件發生率比較[n（%）]

2.2 兩組轉運所需時間比較對照組平均轉運時間為（25.50±4.94）min，觀察組平均轉運時間為（13.13±3.77）min，觀察組平均轉運時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=34.49，P<0.05）。

2.3 兩組醫務人員及患者家屬對轉運滿意度的比較對照組醫務人員滿意度為75%，家屬滿意度為86%，觀察組醫務人員滿意度為96%，家屬滿意度為95%，觀察組醫務人員（χ2=17.79，P=0.000）及患者家屬（χ2=4.71，P=0.030）對轉運的滿意度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，根據患者的MEWS評分進行轉運分級，配備合理的轉運人員及轉運設備，并根據轉運分級確定不同的轉運路線后，總的院內轉運不良事件發生率由29.33%下降至13.67%，病情變化不良事件發生率由12.00%下降至7.00%，技術性故障不良事件發生率由17.33%下降至6.67%，差異均具有統計學意義（P<0.05）。病情越嚴重的患者，在轉運過程中發生不良事件的可能性越大[11]，轉運前對風險進行客觀評估與預處理是控制轉運風險、降低轉運不良事件發生率的首要環節及重要舉措[12，13]。但是評估病情的嚴重程度比較復雜，以分值形式進行分級評判的方法將使結果的客觀性、科學性及有效性得到提升[14]。MEWS評分根據心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識等重要指標判斷患者的病情，簡單快速，便于幫助醫務人員預測患者病情，從而采取相應的干預措施[15]。對于氣道不通暢的患者，轉運前充分吸痰，必要時開放人工氣道；對于血壓不穩定的患者，根據血壓情況調整血管活性藥物的泵入劑量，轉運前確?；颊叩纳w征處于可控范圍，所有的轉運設備完好備用。同時，根據MEWS評分進行分級轉運，配備不同層級的轉運人員，保證轉運人員有能力、有條件在第一時間緊急處理突發情況，保障患者轉運安全。

本研究結果顯示，對照組平均轉運時間為（25.50±4.94）min，觀察組平均轉運時間為（13.13±3.77）min，觀察組平均轉運時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。良好的溝通協調是縮短轉運等候時間的重要因素[16]。本研究根據MEWS評分對患者進行分級轉運，要求醫務人員做好轉運前及轉運中的溝通協調，與患者家屬、接受部門及電梯負責人確認好相關事宜，并設置合理的轉運路線，明確轉運至目標科室所需要的時間及等待時間。在多部門多學科的配合下，使整個轉運過程有效銜接。同時，根據轉運分級配備不同的轉運箱及轉運儀器，保證轉運中所需物品均完好，避免因找物品而浪費時間。

本研究結果顯示，對照組醫務人員滿意度為75%，家屬滿意度為86%，觀察組醫務人員滿意度為96%，家屬滿意度為95%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。2010年衛生部辦公廳關于“優質護理服務示范項目”的通知明確要求：提高患者對護理服務的滿意度，保證患者安全。國家衛計委發布的“醫院評審標準實施細則（2011版）”中對患者院內轉運安全也提出了明確要求。神經外科重癥患者病情危重，轉運頻率高，若缺乏規范可行的轉運流程，會因轉運不良事件引發醫療糾紛，產生不良的社會影響[17]。由此可見，采用改良早期預警評分系統對神經外科重癥患者進行院內分級轉運對改善醫療護理服務流程，提高服務質量及醫務人員及家屬的滿意度有很大幫助。

有研究表明，危重患者轉運不良事件通常與患者病情、轉運流程、轉運人員、轉運儀器設備及轉運途中的突發事件相關[18]，而經過專業培訓的醫務人員是危重癥患者安全轉運的重要保障[19，20]，因為他們能更準確地評估患者病情，更熟悉轉運流程和轉運中設備的使用，并能更好地處理轉運中遇到的問題?？剖彝ㄟ^加強對轉運小組成員流程、病情評估、急救知識、應急預案、人文溝通等方面的培訓，對轉運過程中存在的問題進行PDCA持續改進，并對培訓的內容進行OSCE考核，做到考核人人過關，相同的問題下次盡可能不再出現，轉運人員能夠及時發現并快速準確處理轉運中遇到的各種緊急情況，保障患者轉運安全。因此，建立院內轉運規范化培訓制度極其重要。

本研究將MEWS評分系統運用于神經外科監護室危重患者的院內分級轉運，降低了轉運相關不良事件的發生率，確?；颊咿D運安全。同時，可以縮短患者轉運時間，提高醫務人員及家屬的滿意度，在臨床工作中具有推廣意義。