護理電子病歷系統的應用現狀與設計建議

吳蓓雯

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

隨著信息科學和計算機技術的發展，電子病歷系統已逐漸成為現代醫院信息系統的核心。電子病歷是病歷的一種記錄形式，是醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的一種醫療記錄［1］。醫院電子病歷系統是以患者為中心的信息集成與相關服務，是醫院信息系統發展到一定階段的產物，也是醫院臨床信息系統發展日益完善的結果。護理文書是醫療文書的重要組成部分，護理電子病歷是護理文書的一種基于信息系統的記錄形式，是信息系統中護士對住院患者的病情觀察和護理措施實施的原始記錄，其質量的好壞不僅反映護士的業務技術水平［2］，也是醫療機構護理質量乃至管理水平的重要體現，更是醫療訴訟中舉證責任倒置的重要依據之一［3］。

1 電子病歷的特點與分級

電子病歷并不只是紙質病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術對患者醫療文書、影像學圖像、生理信號數據等多媒體信息進行綜合處理，呈現出信息共享更充分、使用更方便、網絡通信更便捷、決策支持更智能等超越于紙質病歷的優勢。

1.1 電子病歷的特點 電子病歷具有傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低等特點，彌補了紙質病歷歸檔、整理、保存、使用、傳送及管理均較困難的問題；也可以解決紙質病歷記錄格式因人而異、不規范、記錄者字跡潦草難以辨認、記錄時間不準確等缺點。電子病歷的出現，為醫院病案的規范管理、病歷資源在醫務人員之間合法合規的共享以及有效滿足臨床研究和教學的需求提供了極大方便。

1.2 電子病歷系統應用水平分級評價 我國電子病歷發展起步較晚，電子病歷在實踐應用中存在結構不標準、數據無法整合和集成、智能化水平不高、知識庫建立不全等不足。2009年中共中央國務院正式發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，將醫院管理和電子病歷作為推進醫藥衛生信息化建設的重點［4］。2011年10月，原國家衛生部發布《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準 （試行）》（衛辦醫政發〔2011〕137號），以引導醫療機構沿著科學化、高醫療管理水平及高質量方向發展電子病歷系統［5］。2018年12月國家衛生健康委又印發了 《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）》。按照各醫療機構電子病歷應用所達到的水平，共劃分為9級（0~8級），見表1。電子病歷系統應用水平分級是衡量醫院信息化建設水平的一個重要方法，也是醫院信息化發展研究的重要內容。隨著信息化建設的不斷發展，各醫療機構未來電子病歷的建設會向著更高級別應用水平邁進。

2 護理電子病歷系統的發展歷程

護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，有助于護理人員提高臨床護理記錄的質量和效率，并可及時監控護理質量的落實。

表1 電子病歷系統應用水平分級評價基本要求

2.1 國外護理電子病歷的發展 20世紀70年代起，為減輕護士撰寫護理文書的負擔和提高護理文件的書寫質量，美國將計算機系統應用于護理領域，護理電子病歷由此起步［6］。20世紀90年代起，伴隨著筆記本電腦的使用和個人數據助手系統的開發，護士的工作日益深入到患者床邊和家庭。之后，歐美、亞洲等國家加大經費投入，開始致力于信息化的研究，注重加快護理專業術語及分類系統的開發和研究，國外電子病歷發展逐漸趨于成熟。

2.2 我國護理電子病歷的發展 我國護理電子病歷起步較晚，最早始于20世紀90年代，首先開發的是醫囑處理系統，具有影響力的是1988年石家莊原空軍醫院研制的“微機輔助實施責任制護理”軟件，實現了責任制護理中的“計劃護理”。20世紀90年代中期投入使用的護士工作站系統，涵蓋醫囑處理、護理計劃、體征記錄、給藥管理等功能，之后在一些軍隊醫院及江浙滬等地醫院的應用發展較快［7］。從2002年起至今，多種形式的護理信息系統已應用于護理病歷，如人機對話制定護理計劃、電子體溫單、護理記錄、安全風險評估、中西醫結合整體護理電子病歷、患者動態評估信息系統、以臨床路徑為基礎的電子病歷等［8-10］，使得護理電子病歷涵蓋的內容越來越廣泛。護理電子病歷的應用不僅改變了臨床護理記錄模式，也為護理管理者進行病歷質量監控提供了便利，并通過進一步將信息化數據采集終端延伸至病房，為打造數字化醫院奠定了基礎。

3 護理電子病歷系統的功能與內容

3.1 護理電子病歷系統的功能 護理電子病歷提供的主要功能包括：實現患者生命體征的錄入與繪制，提供護理記錄的錄入、打印、查詢、提醒，完成電子醫囑的核對與執行等功能。采用護理電子病歷的醫療機構，一般應為護士提供一個完整的電子病歷系統，通過不同子系統實現上述功能的協同應用和數據共享。

3.2 護理電子病歷系統涉及的主要護理業務內容 ①護理評估表單：即以結構化模板與文本輸入相結合的方式對患者護理需求進行評估。評估內容包括患者基本信息（如所在科室、姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院診斷、入院時間、過敏史、家族史等）、專項護理評估表（如意識、生命體征、生活自理能力、營養狀況、心理狀況、疼痛及全身各系統評估等）等。②護理記錄單：是護理病歷的核心部分。為使護理記錄體現病情動態變化，常以結構化或半結構化模板形式提供信息錄入。根據患者病情記錄的需要，護理記錄單分為一般護理記錄單、危重護理記錄單及單項護理記錄單（如體溫單、出入水量記錄單、血糖記錄單、心電監護記錄單、Glassow昏迷評分、產程圖等）。③醫囑單：護士處理醫囑是臨床護理工作的一個重要組成部分。醫囑包括臨時醫囑和長期醫囑兩類，內容包括藥物、檢查和治療等。醫師下達電子醫囑后，護士通過護理電子病歷系統獲取、確認和執行醫囑。④健康教育單：包括健康教育項目、措施、效果評價等，常以結構化模板實現信息的錄入。⑤住院患者安全告知單：安全告知包括對病房管理、壓力性損傷、跌倒等防范措施的告知等。⑥手術記錄單：包括術前護理評估單、術中護理記錄單和術后護理記錄單等，常以結構化模板形式提供信息錄入。⑦臨床護理決策：通過建立護理決策知識庫，實現患者護理危險因素的智能評判，如壓力性損傷風險、導管意外風險、營養風險、肺動脈栓塞風險、深靜脈血栓風險篩查等，幫助護士客觀評估患者，篩選高風險人群。

4 護理電子病歷系統應用中存在的問題

護理電子病歷系統在應用中主要存在四類問題，即護理電子病歷本身的質量缺陷、護理電子病歷系統安全機制不健全、電子病歷相關法律規范缺乏和電子病歷有效共享缺乏。

4.1 護理電子病歷本身存在設計缺陷 很多護理電子病歷的設計僅僅是對臨床護理工作的一個單純記錄，未能依托信息化優勢反映出患者個體特點和病情動態變化，難以體現護理工作的質量和專業內涵。此外，在護理電子病歷使用中暴露出的不足還包括：未重視標準化規范的?？平Y構化護理電子病歷模板應用；護理電子病歷與醫生電子病歷、電子醫囑不一致，記錄內容前后矛盾、機械化、不完整，記錄不及時或真實性有缺陷等。

4.2 護理電子病歷系統應用的安全機制不健全 電子病歷存在外部因素（如病毒感染、黑客攻擊等）、內部因素（如故意對已確定或邏輯歸檔的病歷資料篡改、刪除等）和設備故障等導致的文件損壞、數據丟失，以及患者診療信息、隱私泄露等風險［11］。個別護士在電腦操作完成后未及時退出登錄，其他護士直接在其登錄的窗口內進行醫囑確認和信息錄入，出現白班、晚班、夜班都是同一護士簽名等情況［12］。 此外，護理電子病歷信息共享中因未制定完善的規則易造成患者隱私泄露，醫護人員未對打印出的紙質病歷及時簽字或簽名不真實使之不受法律保護等，均導致護理電子病歷的安全性受到挑戰。

4.3 電子病歷的電子簽名應用范圍有限 根據《中華人民共和國電子簽名法》，電子病歷必須進行有效的電子簽名才具有法律效力。而目前多數醫院在電子病歷應用中未配套應用電子簽名，多采用電子病歷與紙質病歷同步歸檔的“雙軌制”，即醫護人員將電子病歷記錄、整理、打印后簽字，并以紙質版歸檔。故在病歷檔案質量管理上仍然以紙質病案為主，并沒有真正體現電子病案低耗、快速和便捷的優勢［13］。

4.4 電子病歷的有效共享缺乏 雖然我國已建立了電子病歷術語集標準，規范了不同類型電子病歷的內容，但對構成內容的概念尚未制訂統一的標準術語，甚至在同一家醫院中，不同科室的電子病歷表述中也存在術語標準不一致的問題，這也成為跨院電子病歷有效共享的較大障礙。護理電子病歷同樣存在此類問題，導致很難建立跨醫院的有效護理電子病歷數據庫，使得大量的護理數據資源不能被共享，造成信息資源的浪費。

5 護理電子病歷系統的開發要求

5.1 護理電子病歷系統的開發原則 護理電子病歷的開發應注重從臨床需求出發、從頂層設計開始的原則，通過建立完善的網絡構架，不僅要能滿足功能需求，更要體現出數據共享、應用協同、智能決策、多終端支持、關鍵節點精準采集等特點，并注重將護理數據的采集延伸到患者床邊，為實現數字化、智慧化醫院奠定良好基礎。

5.2 護理電子病歷系統的開發及運行環境 ①系統運行環境及配置：護理電子病歷系統需面向不同類型終端提供支持，包括Windows下的電腦終端、安卓或iOS下的智能手機或PAD終端等，并須為床邊護理需求提供相應的移動電源、移動網絡支持。②系統架構：護理電子病歷系統一般應采用三層架構并實現接口的服務化，通過表示層、業務邏輯層、數據層的分離，使護理電子病歷能快速與不同業務系統實現數據交換和應用協同。

5.3 護理電子病歷開發的關鍵點

5.3.1 建立并完善護理電子病歷知識庫 護士在日常醫療護理工作中會涉及大量相關醫學知識的應用，護理電子病歷系統的一個重要特征就是要建立臨床警示及決策支持。護理電子病歷知識庫包括：護理風險評估知識庫、疾病診斷與治療知識庫、檢驗檢查指標解讀知識庫、藥品使用知識庫等。通過臨床決策輔助使護士在日常護理工作中能獲得及時的知識提示、質控提醒、智能糾錯、分析反饋等，為臨床護理工作提供幫助與指導，并可有效減少醫囑處理與執行中的錯誤。

5.3.2 簡化數據錄入方式 護理電子病歷系統的數據錄入需趨向簡單化，在進行數據錄入時采用智能模板、語音識別等技術，一方面可提高數據錄入的效率和準確性；另一方面采用結構化的錄入方法，可將關鍵數據作為數據元儲存，為后續的檢索和統計分析提供支持。

5.3.3 重視臨床護理信息的整合、統計與分析 護理電子病歷不應僅單純實現將護理文書單純錄入信息系統的 “電子化”功能。臨床工作中需通過完善的護理電子病歷建設，實現對護理病歷信息的查詢、檢索及繪制趨勢圖等功能，以利于對護理質量的分析和監管，并在數據展示中采用更加直觀、生動和多樣化的圖表形式，旨在快速反映患者臨床狀況和護理質量。

5.3.4 實現數據資源共享 應加速護理標準化術語的建設，在醫院不同系統中或者護理文書的多個表單之間，盡可能引用統一的數據內容、數據格式和術語集，更充分地使用所采集的數據資源，實現對臨床護理研究的支撐。

5.3.5 注重患者隱私保護 在技術上可采用數據脫敏、數字簽名等技術，以保證數據訪問的安全性，防止泄露患者隱私。

6 護理電子病歷建設的前景展望

6.1 發展全功能移動護士工作站 移動護士工作站的開發，可增加護理電子病歷的服務載體，進而方便護士在床旁直接采集患者的各項生命體征，或在床旁確認所執行過的醫囑項目。同時，還應不斷擴展移動護士工作站的功能覆蓋范圍，使護理文書記錄、護理風險評估、健康教育和出院隨訪系統等業務操作從傳統的臺式電腦延伸到手持智能移動終端，真正體現護理電子病歷的便捷性。

6.2 推進結構化護理電子病歷的應用 完善護理電子病歷系統對結構化電子病歷錄入、保存和檢索的技術支撐，一方面可增強護理電子病歷的可共享性，另一方面可幫助護士更高效地記錄護理病歷。

6.3 加強對護理電子病歷的質量監管 病歷質量是電子病歷實現信息交流、資源共享的基礎，因此要不斷建立和完善護理流程和規范，建立病歷信息安全規范等一系列制度，如規范電子病歷錄入的時效性、應用CA電子簽名、建立嚴格的電子病歷歸檔制度和電子病歷督查制度等。進一步建立護理電子病歷過程質量監管知識庫，應用AI技術實現對護理電子病歷過程質量的動態監控，通過智能分析評判、設置報警提示等措施，不斷提高護理電子病歷的質量，從而逐步實現電子病歷有效共享的目標。

6.4 建立護理標準化術語庫 標準化術語是護理電子病歷的重要組成部分。目前我國尚缺乏統一的、與國際接軌的臨床護理術語標準化體系，從而造成了護理記錄書寫模版及概念表達的多樣化，不利于電子病歷的規范及數據有效共享。因此，加快護理術語標準化的發展與建設，是目前我國護理信息學發展亟待解決的關鍵問題之一，也是推動護理信息數據共享及與國際交流的重要保障。國際護理實踐分類系統（International Classification for Nursing，ICNP） 是目前表達全面、應用范圍廣、適用性強、研究最多的一種國際通用護理實踐術語系統。加強對ICNP的相關研究，根據國家、地區和醫院的級別建立一套適合于我國國情的標準化護理術語系統迫在眉睫。

6.5 加強護士培訓 加強對護士法制觀念的培訓，不斷提高護士的法律意識，嚴格管理信息系統的個人密碼和權限；同時還應加強對護士正確和規范應用護理電子病歷的培訓，使護士能夠準確、及時、完整、客觀、真實、有效地撰寫護理電子病歷，確保護理電子病歷的高效運行。

（致謝：文章形成過程中，我院計算機中心的朱立峰軟件工程師給予了較多專業指導和建議，護理部干事蘇靜參與了部分資料的收集整理，在此表示真摯感謝?。?/p>