自身免疫疾病相關檢測試劑注冊技術要點分析

解 怡

（國家藥品監督管理局醫療器械技術審評中心，北京100081）

自身免疫疾病主要是指機體免疫系統發生異常，對自身抗原類物質產生免疫反應，從而導致組織細胞損害的一類疾病。自身免疫疾病目前已知的有100多種，主要包括兩大類，一類是器官特異性的疾病，例如原發性膽汁性肝硬化，另一類是多器官參與的系統性免疫障礙，例如系統性紅斑狼瘡等［1］。自身免疫疾病的發病機制尚不清楚，但最新研究認為，遺傳易感性和環境影響是產生異常免疫應答的兩大因素。在正常機體內存在少量自身抗體［2］，這有助于消除退化的自身和外來抗原，以維持體內平衡。當免疫系統失衡時，自身抗體和自身反應性淋巴細胞參與炎癥，產生病理性的自身免疫，大量免疫細胞和代謝物堆積，最終導致組織損傷［3-5］。如果病變發生在皮膚，往往導致各種皮膚炎；發生在關節處，可導致關節炎；發生在腎臟可導致腎炎，等等［6］。

自身免疫疾病的總發病率在普通人群中約為3%～5%［7-8］，且大多數自身免疫疾病受地域、性別、年齡因素的影響很大，例如，多發性硬化癥在世界范圍內分布極為不均，其發病率在溫帶地區是熱帶地區的40倍；女性自身免疫疾病患者比例高于男性，男女比例一般在10∶1到1∶1之間［3］。近年來，自身免疫疾病的發病率呈逐年增長趨勢，極大的影響了患者的生活質量，給社會和家庭帶來了巨大的經濟負擔，已成為重要的公共衛生問題［9］。利用相關檢測試劑對自身免疫疾病進行輔助診斷，并進一步采取積極有效的治療，可使大部分患者避免死亡或傷殘的發生，提高治愈率，改善生活質量，節約社會醫療成本。

自身免疫疾病可通過檢測相關的特異性自身抗體并結合患者的臨床癥狀進行診斷。自身抗體的異常通常是自身免疫疾病最常見的特征，其在疾病診斷和預測評估等方面也具有重要意義。特異性自身抗體的異常升高或降低，往往提示可能患有某種自身免疫性疾病。例如，抗雙鏈DNA的自身抗體是系統性紅斑狼瘡疾?。⊿LE）的重要評價指標；抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體對甲狀腺疾病的臨床診斷起輔助作用；抗中性粒細胞胞漿抗體的檢測有助于評價系統性血管炎、韋格納肉芽腫和新月體性腎小球腎炎等自身免疫性疾?。?0-12］。

依據《體外診斷試劑注冊管理辦法》［13］，自身抗體檢測類試劑的管理類別為Ⅱ類。目前，已有多種自身抗體檢測試劑盒在國內外獲批，并廣泛應用于臨床，包括進口產品和國產產品。同時有大量的產品正處于研發或申報階段。隨著自身免疫性疾病研究的深入，越來越多的相關抗體被發現并用于臨床診斷。相關的產品品種多、數量大，所以一直是注冊申報的熱點。結合注冊申報過程中的實際情況，許多生產企業仍存在對性能評估的缺乏全面把握，對臨床研究的認識不夠充分等問題。為指導該類試劑的注冊申報，結合該類試劑的特點，并參考國內外法規、標準和技術文件，下面對該類試劑注冊申報資料中的重點技術問題進行闡述。

1 分析性能評估

該類試劑的分析性能評價一般包括準確度、靈敏度、線性研究、特異性、HOOK效應等。

準確度包括正確度和精密度。若產品無相應的國際／國家參考品，可使用生產企業自行制備的企業參考品進行正確度的評價，企業參考品必須具有溯源性，配制和生產工藝穩定。也可采用回收實驗或者方法學比對的形式進行。在進行精密度的評估時，應對可能影響檢測精密度的主要變量進行驗證，除檢測試劑本身的影響外，還需要對不同儀器、操作者、地點、精密度評價周期等要素進行相關的驗證。應使用含不同濃度被測物的樣本，尤其是醫學決定水平附近或異常高／低值水平的樣本進行準確度的評價。由于溯源性的差別，不同廠家試劑盒在檢測同一被測物時，其結果和參考區間可能存在差異，橫向比較的可能性不大。

反映試劑靈敏度的指標一般包括空白限、檢出限和定量限等，空白限的研究可使用零濃度校準品（或樣品稀釋液）進行多次（至少20次）重復檢測，平均值加（或減）2倍SD（≥95%置信區間）計算試劑空白限。進行檢出限的評價時，可對每一濃度樣本進行多次重復檢測，選取一定（例如95%）穩定檢出率的濃度水平作為檢出限。定量限一般為定量試劑的線性范圍下限濃度或者準確度滿足要求時的最低濃度，可根據產品特性進行相關研究，確定產品的定量限。

在特異性方面，應考慮其他血液中易存的物質和結構類似物質對檢測結果的干擾，常見的干擾／交叉反應物質包括：血紅蛋白、脂類、膽紅素、類風濕因子、抗核抗體、非特異性抗體、常見藥物等。除此以外還應對是否存在HAMA效應進行研究。由于該類試劑的方法原理一般為抗原抗體反應，所以可能會存在HOOK效應或平臺期，建議對不會產生該效應的最大濃度進行研究，并在說明書中明確。

2 陽性判斷值或參考區間

自身抗體在正常人體內也會相應存在，所以在進行陽性判斷值／參考區間的研究時，建議首先選擇ROC曲線方法，根據產品預期用途選擇目標人群，對臨床靈敏度和臨床特異性進行分析，進而設定合理的陽性判斷值／參考區間。也可選擇百分位數或正態分布法，通過研究正常人體內被測物水平并進行統計學分析，最終確定試劑的陽性判斷值／參考區間。

3 臨床評價

根據《免于進行臨床試驗醫療器械目錄》［14］，該類試劑一般屬于目錄中所列的產品，可依照《免于進行臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價資料基本要求（試行）》［15］的要求，進行臨床評價，也可選擇臨床試驗的方式進行評價。

在進行臨床試驗時，根據目前法規要求［16］，臨床試驗的總樣本量應不少于200例，且應在2家或2家以上的臨床機構進行。應根據產品的預期用途設定合理、統一的樣本入組標準，并包含一定量的干擾樣本。定量產品的樣本應盡量覆蓋線性范圍，定性產品的陽性例數應滿足統計學等相應要求。若適用于不同的樣本類型，臨床試驗應選擇每種樣本類型進行研究。應注意，臨床試驗的操作步驟、樣本處理和保存、結果的判斷等均應嚴格按照試劑的說明書中相關內容進行。

生產企業在注冊申報時，可采用境外臨床試驗數據作為臨床評價資料進行申報工作。具體要求可參照《接受醫療器械境外臨床試驗數據技術指導原則》［17］的內容。

4 產品風險分析

應對產品生命周期的各個環節進行風險分析、風險評價和風險控制，對每項風險的具體內容、頻率、等級和剩余風險情況等進行分析描述，具體可參照YY／T 0316［18］或國際相關標準的要求。

5 產品說明書

在預期用途項下，明確產品適用的樣本類型、定性／半定量／定量檢測、被測物等，并介紹產品的預期用途背景情況。

在主要組成成分中，抗體應明確生物學來源，校準品明確溯源性，質控品明確靶值范圍。

適用儀器一項，應明確使用儀器的具體型號，避免“系列”、“等”之類的字眼，且每一個機型都需要經過前期驗證。

檢驗方法中，應寫明試驗整體操作流程。主要包括試劑的配制，實驗條件、技術參數、校準及質控程序、結果的計算或讀取等。

在陽性判斷值或參考區間項下，應明確其確定方法，介紹樣本情況（適用人群），實驗方法，統計方法等，并對是否有局限性進行說明。

分析性能指標項下，說明產品的主要性能指標，評價條件和結論。如有臨床試驗數據，則應在此項進行概括描述。

所有內容都應滿足《體外診斷試劑說明書編寫指導原則》［19］的相關要求。

6 新研制試劑的注冊技術要點

隨著人類對自身免疫疾病的研究逐漸深入，以及相關檢測手段的飛速發展，新研制試劑也不斷被研發并投入市場。新研制產品主要是指預期用途或檢測原理等全新的產品。結合該類新產品的特點以及筆者近年來從事相關新產品技術審評工作的經驗總結，下面對自身抗體檢測類新研制試劑申報時的特殊關注點進行闡述。

6.1 主要原材料

該類試劑的主要原材料主要為疾病相關的抗原或自身抗體，若其為首次研發，應說明其基本原理及技術創新點，以及是否能表現出良好的特異性、設計是否合理、工藝是否相對穩定等，這些信息及相關依據需體現在原材料的研究資料中。

6.2 分析性能評估

在特異性方面，由于其為新研制產品，需盡量擴大干擾物質的范圍，研究待測樣本中易存的物質和其他結構類似物質對檢測結果的干擾，以充分證明其具有良好的特異性。

對于線性研究來說，由于自身抗體的異質性［20］，往往無法呈現精確的線性關系，即無法做到定量檢測。若產品聲稱可用于定量檢測，則需要提供詳細的線性范圍研究資料進行支持。

6.3 臨床試驗

根據法規要求［16］，新研制產品的臨床樣本量應不少于1000例。臨床樣本需覆蓋該疾病確診陽性病例、易混淆的干擾病例、正常人群等，且應考慮病程的不同階段、不同性別、不同年齡層次的均勻分布。

試驗方法為將考核產品與診斷該疾病的“金標準”進行比較，以考察其臨床性能指標（臨床靈敏度、臨床特異性等），若預期用于病情及療效監測、早期診斷、預后判斷等，還必須對受試者進行跟蹤研究?！敖饦藴省奔礊樵诂F有條件下，公認的、可靠的、權威的診斷方法，各臨床試驗機構的診斷標準應統一并有相應依據。應選擇合理的統計學方法進行分析，并說明方法的合理性。

若產品預期用于定量或半定量檢測，應在試驗中證明被檢測物定量檢測的臨床意義，如被檢測物量值的高低是否反映疾病的嚴重程度、是否與疾病進程相關；治療前后量值的變化是否能反映治療效果，等等。

7 結語

近年來，隨著科學技術的不斷發展，特異性自身抗體與自身免疫性疾病關系的研究也更加深入，可預見的是將來會有更多的自身抗體檢測試劑進行注冊申報，產品的情況也會更加復雜。生產企業應在產品研發時盡量拓寬思路，對產品性能進行完善，以獲得更佳的安全有效性；在進行注冊申報時，應根據法規、標準和指導原則的要求，結合產品自身的特點，對其進行全面的評價，提高注冊申報資料的質量。