康復訓練配合中醫按摩對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

徐向東

吞咽障礙是指口腔、咽、食管等吞咽器官發生病變時，患者的飲食出現障礙或不便而引起的癥狀。其多見于腦損傷患者，特別是腦卒中患者，據文獻報道腦卒中后吞咽障礙的發生率為51%～73%［1，2］。腦卒中患者出現吞咽障礙將會對日常生活造成極大影響：如口腔內食物不能順利進入食道而經氣管誤吸入肺則會引發反復肺部感染，甚至發生阻塞呼吸道導致窒息而危機生命［3］；食物養分不能正常進入胃腸道內消化吸收，機體營養供給不足導致水、電解質紊亂，營養不良等病癥，使患者生活質量降低。對于腦卒中患者吞咽障礙早期診斷，早期介入有效的康復治療十分必要。目前國外多采用吞咽康復訓練，而國內更多地使用中醫療法［4］。本研究通過現代與傳統療法相結合，采取康復訓練配合中醫按摩治療腦卒中后吞咽障礙，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年9月期間來我院康復醫學科及神經內科住院的腦卒中吞咽障礙患者40例。納入標準：①臨床診斷確診為腦卒中，且參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》腦卒中的診斷標準［5］，經顱腦CT或MRI確診的初次發病者，生命體征穩定，患者均有飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙的臨床表現；②經洼田飲水試驗及臨床療效評定吞咽障礙情況［6］；③認知功能基本正常，語言功能不影響一般醫患交流；④本人同意并能主動配合訓練者；⑤腦卒中患病時間≤3個月。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；②有周圍神經病變及顱腦外傷等其他中樞神經系統損害；③嚴重失語、交流困難或有嚴重認知障礙患者；④伴有氣管切開者；⑤無治療意愿，不配合者。

將40例患者分為觀察組和對照組，2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料/n，±s

表1 兩組患者一般資料/n，±s

性別組別 例數腦卒中類型年齡 病程腦出血 腦梗死觀察組男女20 12 8 52.1±12.15 38.40±16.21 11 9對照組20 14 6 54.2±11.7 35.45±16.05 13 7

1.2治療方法 對照組采用常規康復治療，包括功能性恢復訓練和攝食訓練。功能性恢復訓練又稱基礎訓練，是預防廢用性吞咽低下，改善吞咽相關氣管的運動及協調，為經口攝食做必要的功能準備，具體方法如下：①提高口唇力量的練習，讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患者，可以予以輔助，當患者可以主動閉攏口唇后，可讓患者口內銜以壓舌板，治療師牽拉壓舌板，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使壓舌板脫出。其練習包括口唇突出與旁拉、抗阻、鼓腮等。②下頜運動練習，可進行咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛下頜向兩側運動練習。對張口困難患者，對痙攣肌肉進行冰刺激，使咬肌放松。通過主動、被動運動讓患者體會開合下頜的感覺。③舌頭運動訓練，讓患者向前及兩側盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習舌根抬高等。④冷刺激，將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，每次約10 min。⑤聲門閉鎖功能訓練，患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定，聲門緊閉；然后突然松手，聲門大開，呼氣發聲。⑥吞咽反射啟動延遲訓練，用手指上下按摩甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發吞咽。攝食訓練又稱直接訓練，包含的內容有：①體位。由于口腔期及咽期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓練時，選擇既有代償作用且又安全的體位。開始嘗試30度仰臥，頸部前傾的體位。該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽；②食物的選擇。一般選擇柔軟、密度及性狀均一，有適當的黏性、不易松散；易于咀嚼，不易在黏膜上滯留的食物。③一口量。攝食時從小量開始，逐漸增加，掌握適合患者吞咽的每次喂食量。④咽部滯留食物的去除。包括空吞咽、交互吞咽、點頭樣吞咽及側方吞咽等訓練?？祻椭委熋恐?次，3周為一個療程，共治療2個療程。

觀察組：在與對照組相同的常規康復治療基礎上，對患者進行按摩治療：①穴位按摩。取適當的半臥位或坐位，選用風府穴、廉泉穴為主穴，配合鳳池、列缺、照海、太溪等穴位。采用擠壓類手法中的指按發或點按法，垂直下壓、按而留之、由輕而重逐漸用力。主穴每穴每次按摩5 min，配穴每穴每次按摩2 min。②舌肌、咀嚼肌的按摩。治療師戴一次性手套，用食指、中指、大拇指配合按摩患者雙側咀嚼肌。用柔和的力捏揉、按壓和推拉舌體做上、下、左、右、回縮、前伸的動作?？祻椭委熋恐?次，3周為一個療程，共治療2個療程。

1.3評估方法

1.3.1吞咽運動功能協調性進行評定 采用1982年洼田俊夫提出的飲水實驗，在治療前和治療后3、6周對腦卒中吞咽障礙患者進行評定。能將30 ml溫水1次喝完且無嗆咳為I級，需2次以上喝完且無嗆咳為Ⅱ級，1次喝完有嗆咳為Ⅲ級，需2次以上喝完并有嗆咳為Ⅳ級，常常嗆住且不能喝完為Ⅴ級［7］。

1.3.2臨床療效標準 痊愈：吞咽困難癥狀消失，飲水試驗Ⅰ級；顯效：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗分級提高2級及以上；好轉：吞咽困難癥狀改善，飲水試驗分級提高1個級別；無效：吞咽困難癥狀改善不明顯，且飲水試驗評級未發生變化［8］。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后洼田飲水實驗結果 見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水實驗結果比較/n

2.2兩組療效比較 見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者臨床療效比較/n

3 討論

吞咽障礙與發生卒中的部位和梗死的范圍大小可能有關，卒中發生梗死的范圍愈大，吞咽障礙的程度愈重。一般而論，腦干區的卒中較皮質區卒中引起的吞咽障礙頻度大，程度亦重。Ramsey等認為，在左大腦半球的卒中中，其吞咽障礙的嚴重程度似乎與失語有關，常見于吞咽的口期；而右半球的卒中更常引起咽期的吞咽障礙，也更易發生吸入和咽部的滯留［7］。而引起吞咽功能障礙的主要發病機制是皮質下投射損傷導致舌肌、咽縮肌和環甲肌等吞咽肌肉麻痹，肌張力增高，咽反射減緩而出現吞咽障礙。

吞咽功能的恢復，一是依賴病損神經功能的恢復，二是大腦中樞神經功能重組作用代償［9］。研究證明，吞咽功能康復訓練對腦卒中后吞咽障礙有明顯的療效［10，11］。早期進行唇、舌、咀嚼肌等運動可改善食物或水從口中流出；促進對食物的控制及向咽部輸送的能力；提高吞咽反射的靈活性并防止咽下肌群發生廢用性萎縮。冰刺激可興奮高閾值的C感覺神經纖維，有效提高相應區域的敏感度，有助于感覺的恢復［12］。反復訓練吞咽反射可誘發有力吞咽；通過聲帶內收訓練，可改善屏氣時聲帶閉鎖功能，防止食物進入氣管；攝食訓練可使患者學會吞咽的技巧與體位，幫助患者最大限度地吞咽。

祖國醫學理論認為，卒中后吞咽障礙可歸屬于暗痱、喉痹范疇，其癥在咽，病位于腦［13］。認為此病氣血衰少為本，痰濁阻絡為標。從經絡的角度出發，廉泉穴為任脈之穴，能治“口噤，舌根急縮，下食難”，有舒筋活絡利咽的作用，為主治語言不清、吞咽困難之要穴。風池為足少陽膽經與陽維脈的交會穴，可以治“中風不語，湯水不能入口”，故按揉風池、廉泉可以調肝熄風，豁痰利咽，改善腦血循環，增加腦血流量，增加腦缺氧區氧的供應，減輕腦組織損害，有利于雙側皮質腦干束損害的恢復［14］。按摩口、面部肌肉可改善面癱癥狀，增強面肌功能，促進張口，吸允等。按摩咽部肌肉，可促進咽腭肌的血液循環，加強吞咽動作。

吞咽康復訓練在吞咽障礙治療中應用較多，療效也得到普遍的肯定，而中醫按摩治療是近年出現的一種新的吞咽障礙治療技術。兩者有機結合可促進中樞神經系統通路的恢復，溝通相關的突觸鏈，修復損傷的神經細胞，使吞咽功能得以改善。本研究結果顯示：經過治療后，患者的吞咽能力均有不同程度的恢復，但康復訓練配合中醫按摩治療效果明顯優于對照組。本研究采用的洼田飲水實驗及臨床療效評定標準簡便易行，是客觀的床邊評價方法，并且對臨床治療有指導價值，對于指導咽期吞咽障礙康復訓練也具有重要意義。