小腸膠囊內鏡在克羅恩病診斷和治療中的應用進展

徐雙雙 王承黨

福建醫科大學附屬第一醫院消化內科 福建醫科大學消化系病研究室(350005)

克羅恩病(CD)是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及全消化道，具有跳躍性、透壁性全消化道炎癥的特點，高達70%的CD患者可累及小腸，其中30%僅累及小腸[1]。目前內鏡、CT腸道造影(CTE)、磁共振腸道造影(MRE)是輔助CD診斷的一線檢查手段，但由于小腸特殊的解剖結構，內鏡僅能探及至回腸末端20～30 cm，無法達到更近端的小腸部位，使傳統內鏡檢查受限。MRE/CTE僅對腸壁炎癥較敏感，而對小腸黏膜面炎癥不敏感，導致小腸CD不易獲得早期診斷和治療。小腸鏡由于操作相對復雜、費用昂貴、全小腸完成率較低，不能作為CD的一線檢查手段。小腸膠囊內鏡(small bowel capsule endoscopy, SBCE)的問世解決了這一問題，其可直接觀察小腸黏膜，結合小腸CT或MR可提高近端小腸病變檢出率[2-5]，對治療后小腸病灶的愈合情況亦能提供較為客觀的評估[6-7]。本文就SBCE在CD診斷和治療中的應用進展作一綜述。

一、 小腸疾病的SBCE下表現

SBCE由以色列Given影像公司生產，2001年8月獲得美國食品藥品管理局(FDA)認證用于臨床[8]。近年來食管膠囊內鏡、結腸膠囊內鏡、磁控膠囊胃鏡等亦進入臨床應用階段，可覆蓋全胃腸道，但以SBCE的應用最為成熟。SBCE已基本成為小腸疾病的一線檢查手段，主要用于不明原因消化道出血、CD、缺鐵性貧血、非甾體消炎藥(NSAIDs)相關性胃腸黏膜疾病、乳糜瀉、小腸腫瘤和息肉、不明原因慢性腹痛等[9-10]。

小腸CD主要表現為小腸絨毛異常、黏膜充血、水腫和糜爛、不規則、縱行、裂隙樣或口瘡樣潰瘍、鵝卵石或肉芽腫樣改變、息肉樣隆起、瘺管、腸管狹窄甚至潰瘍出血、穿孔等表現，病變多呈跳躍性分布[10]。但上述征象無特異性，需與其他疾病鑒別：①血管畸形：單發或多發局灶性黏膜血管擴張，偶可見活動性出血[10]；②白塞?。赫麄€消化道單發或多發潰瘍或糜爛，大小、深淺不一，病灶形態多為口瘡樣、地圖樣以及火山口樣[11]；③小腸惡性腫瘤：大部分表現為隆起性或半球狀病灶，部分腫瘤病灶中央可出現糜爛、潰瘍，偶可見陳舊性血痂，部分可見血管裸露等，腫瘤進一步浸潤可侵及腸壁引起僵硬、腸腔狹窄等[10]；④NSAIDs藥物小腸損傷：高達68%的NSAIDs使用者存在類似CD的小腸表現，在使用NSAIDs類藥物2周后即可出現。因此，在SBCE前至少1個月避免服用NSAIDs對診斷CD至關重要[10]。

二、SBCE在CD中的作用

1. 小腸CD診斷：發現小腸病灶是診斷小腸CD的第一個步驟，由于小腸解剖學的特點，使完整了解小腸黏膜面的病變情況存在困難，SBCE的出現可較好地解決這一問題。CTE、MRE對小腸黏膜面病變的敏感性較低，SBCE診斷小腸黏膜病灶的敏感性明顯優于小腸CTE、MRE[12]。一項多中心研究[13]表明SBCE診斷CD的準確率較CTE/MRE升高25%～40%，SBCE對小腸CD具有更高的敏感性和特異性。Mow等[14]認為，SBCE下發現3個以上小腸潰瘍且排除其他疾病即可考慮診斷CD。Melissa等[15]的研究顯示SBCE診斷小腸CD的陽性預測值為50%～69%。Monteiro等[12]將Lewis評分≥135分作為CD的診斷標準，結果顯示SBCE診斷CD的準確率為83.2%、敏感性為89.5%、特異性為78.9%、陽性預測值為73.9%、陰性預測值為91.8%。因此，SBCE可作為診斷小腸CD的輔助手段。由于SBCE有助于發現小腸病灶，故檢查后可能會改變CD患者最初的分型。Greener等[3]的研究發現，SBCE可檢測到51%的CD患者以往未被識別的疾病部位，導致45.5%的CD患者的最初診斷發生改變，其中11%的CD患者疾病分型改變，導致治療策略的改變。

2. 小腸CD活動度評估：目前SBCE的評分系統主要分為兩種：Lewis評分和膠囊內鏡CD活動指數(CECDAI)。Lewis評分系統是根據小腸通過時間將小腸等分為上、中、下3個部分，對每一部分的內鏡下表現進行評分，將每種表現的嚴重性和范圍納入評分。Lewis評分<135分表示正?；蚺R床上無意義的黏膜炎癥，135～790分表示輕度炎癥，>790分表示中度至重度炎癥[6]。Lewis評分對評估炎癥的敏感性為82.6%，特異性為87.9%。CECDAI是根據小腸通過時間將全小腸均分為近端小腸和遠端小腸，根據炎癥程度(A，0～5分)、疾病程度(B，0～3分)和狹窄程度(C，0～3分)評估病變部分[7]。CECDAI=近端[(A1×B1)+C1]+遠端 [(A2×B2)+ C2]，范圍為0～36。目前尚缺乏統一的CECDAI截斷值，Ponte等[16]將CECDAI與Lewis評分進行關聯研究，結果發現Lewis評分的135分和790分分別對應于CECDAI的7.7和10.3。

3. CD治療決策：由于SBCE對發現小腸病灶有較高的敏感性和特異性，因此，原先僅經回結腸鏡檢查診斷為回結腸型(L3型)的CD患者，經SBCE檢查后可能會修改診斷分型，如單純L3型更改為L3+上消化道型(L4型)。有研究[16-17]發現，與非L4型CD相比，L4型CD的發病年齡更小、病情更復雜；L4型-空腸病變是CD復發風險增加的唯一獨立因素。因此，對于小腸CD，特別是L4型-空腸病變，提倡及早使用生物制劑，需更密切隨訪監測內鏡下病變。目前認為調整藥物劑量或停止使用藥物應基于對內鏡病變的客觀評估，而非單純依賴臨床癥狀[17]。Nemeth等[18]的研究發現，71例SBCE發現有小腸病灶的CD患者中，47例(66%)需更改SBCE檢查前的治療方案，其中包括60%需開始或加強抗炎治療、27%需開始生物治療、20%需加用免疫調節劑、3%開始降階梯治療方案。值得注意的是，SBCE陰性亦可使類似CD癥狀的患者的治療方案發生變化，因為其提示了癥狀的非炎癥病因(如功能性腸病)，從而導致改變治療方案。

4. CD療效評估：臨床癥狀緩解并不意味著黏膜愈合(mucosal healing， MH)。愛爾蘭的兩項研究評估了CD患者分別接受12周、52周免疫調節劑或生物制劑治療的療效，結果發現12周后，54%的患者臨床緩解，27%經SBCE提示輕度疾病活動，但均未達到完全MH[19]；52周時，42%的患者實現了完全MH[20]。SBCE發現的小腸炎癥可預測CD復發。Ben-horin等[21]的研究發現，經SBCE檢查后，85%臨床緩解的CD患者仍存在小腸活動性炎癥，33%生物學標志物正常的臨床緩解期患者亦存在小腸活動性炎癥。具有小腸活動性炎癥的臨床緩解CD患者經(6.6±5.0)個月隨訪后，21%的患者出現疾病復發。因此，診斷MH可有效評估患者預后。SBCE提示的MH(SBCE-MH)與CD復發關系的meta分析發現，SBCE-MH與CD患者12周～24個月后的預后呈顯著正相關[22]。小腸黏膜評估對CD分型、治療決策、活動度判斷以及療效評估十分重要，準確評估有助于改善CD患者預后。

5. CD術后監測：多達1/3的CD患者在患病期間至少會接受一次手術[23]。Lewis評分可評估吻合口炎癥的嚴重程度，并預測臨床復發。Kono等[24]將Lewis評分≥100分的患者定義為“進行性復發”，提示會出現新病灶或殘留病變惡化。該研究中13例CD患者在術后2～3周和6～8個月分別進行SBCE檢查，其中5例發現復發，4例需抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體治療。分析術后多個時間點的SBCE檢查結果可客觀評估內鏡復發，了解術后CD的自然病史，以達到預防性治療術后復發的效果。

三、疑似CD患者行SBCE檢查時的注意事項

1. 充分腸道準備：①SBCE前夜行腸道準備，以提高圖像的清晰度[25]；②SBCE前需禁食或進清流質10～12 h；③為減少氣泡對視野的影響，推薦術前0.5 h服用適量祛泡劑；④是否使用促胃腸道動力藥尚存在爭議，Chen等[26]的研究不認為促胃腸動力藥有助于提高SBCE全小腸檢查的完成率，但對于胃腸蠕動差的CD患者，推薦使用促動力藥。

2. 膠囊滯留風險及其處理：膠囊滯留是SBCE在臨床應用中面臨的難題，其定義為2周或更長時間內不能排出膠囊。膠囊滯留的發生率約為1.3%～1.4%，在CD患者中的發生率為2.6%[10]。降低滯留風險的預防措施包括：①詳細采集病史，了解是否存在不全腸梗阻的證據，嚴格把握SBCE檢查的適應證并排除禁忌證；②SBCE前必須進行CTE或MRE檢查，以排除腸道狹窄，避免膠囊滯留[27]；③SBCE前使用顯影式膠囊(又稱探路膠囊)，其形狀、大小與SBCE類似，由可溶解的乳糖和鋇劑組成，可探測潛在的腸道狹窄, 使用探路膠囊可使膠囊滯留風險降低50%[28]。滯留的膠囊可通過氣囊輔助式小腸鏡或外科手術予以取出。腹部X線檢查有助于確定膠囊是否排出。但有學者指出，膠囊滯留后經內科治療無法排出的患者，常存在纖維性狹窄，可能是外科手術干預的指征[29]。

3. 圖片解讀：SBCE獲得的圖片數量巨大，閱片時間長、易漏診，故導致學習、應用成本較高。計算機輔助診斷技術通過基于色彩、形態等特征的病灶識別系統可發現97%的血管畸形和淋巴管擴張病灶[30]。因此，計算機輔助診斷技術有助于初步篩查異常圖片并作初步判斷，亦有助于遠程異地診斷等[31]。

四、問題和展望

盡管在觀察和評估小腸病變方面有諸多優點，但目前SBCE僅有觀察功能，無法行病變活檢、藥物釋放等操作。腸道內靶向給藥優于全身給藥，且不良反應小，目前磁性活性劑釋放系統(MAARS)[32]、自動電容控制器(IntelliCap)[33]等的磁控活塞藥物投放系統已應用于臨床試驗，且取得一定成效。此外，磁控選擇性切割刀等技術的進步，使SBCE下行病變活檢等操作有望為小腸疾病病理診斷提供有力的技術支持。SBCE準確定位是目前面臨的另一個難題，由于小腸缺乏明顯解剖標記，SBCE難以準確指導后續診療。隨著影像處理技術的不斷提高，計算機可通過輔助定位系統自動識別連續幀圖像間的像素差異，模擬運動角度和距離，可將位置、角度精度明顯提高，使實現SBCE精準定位成為可能[34]。此外，SBCE的運動主要依賴于腸道自身蠕動，且非360度視角，易出現視覺盲區，為解決此問題，目前提出了外部磁場驅動和SBCE自身主動驅動兩種解決思路：外部磁場驅動，如磁控膠囊胃鏡現已廣泛開展，并得到臨床一致認可；主動驅動，如劃槳裝置等工程學的發展則是全胃腸道巡航機器人誕生的關鍵推動力[35]。