纖維蛋白原與白蛋白的比值對于冠脈介入術后造影劑腎病的預測價值

張瑞妮，王東艷，張 鵬*

(1.延安大學附屬醫院檢驗科；2.延安大學附屬醫院心內科，陜西延安716000)

隨著醫療技術的飛速發展，介入治療廣泛應用于心血管疾病的診斷與治療之中，造影劑的使用率增加，造影劑腎病的發生率也隨之增加，造影劑腎病(CIN)的發生率約為3%～14%[1]。糖尿病、充血性心力衰竭、慢性腎功能衰竭、高齡和高對比劑劑量是CIN的重要危險因素[2]。CIN的病理生理學機制尚不清楚，缺氧、血管收縮、氧化應激和炎性因子的直接毒性作用等因素均與CIN有關。血清白蛋白是血液中的主要蛋白質，占總滲透壓的70%，它的重要功能是維持血管滲透壓和抗氧化作用。纖維蛋白原是一種凝血因子和急性期炎性因子。已有研究證實纖維蛋白原與白蛋白比值(FAR)與冠心病、腦血管疾病等疾病均有相關性。目前暫無研究涉及關于FAR與冠脈造影術后CIN的發生相關性，因此本研究重點探討FAR對于冠脈介入術后CIN的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年1月在延安大學附屬醫院行冠脈介入治療的患者252例，男84例，女168例，年齡(69.2±8.2)歲。排除標準：碘過敏、急性心肌梗死、急慢性感染、近期急性腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液透析治療中、最近1周內接受過造影劑檢查及順應性差。術后發生CIN的診斷標準：血肌酐較造影前升高25%，或血肌酐升高44 μmol/L。

1.2 方法

入選患者均于冠脈介入手術前及手術后48～72h采集靜脈血。所有血液學參數均采用全自動血液分析儀檢測。NLR是通過將中性粒細胞計數除以淋巴細胞絕對計數而獲得的。PLR是血小板計數與淋巴細胞計數的比率。纖維蛋白原是通過CLAUS法在BCS分析儀上檢測。FAR是通過計算纖維蛋白原與血清白蛋白的比值而獲得的。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料

兩組臨床資料比較，男性、高血壓病、糖尿病、冠心病、膽固醇、血紅蛋白、白細胞計數、左室射血分數、造影劑用量無顯著差異，差異無統計學意義(P>0.05)。CIN組與NoCIN組相比較，年齡、糖尿病比例、SCr、空腹血糖、FAR、NLR、PLR明顯升高，血清白蛋白明顯下降(P<0.05，見表1)。

表1 一般基料比較

2.2 單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析提示年齡、纖維蛋白原、白蛋白、FAR、糖尿病、PLR、NLR均為CIN的獨立危險因素(P<0.05)。多元Logistic回歸分析提示年齡、FAR、糖尿病、PLR、NLR均為CIN的獨立危險因素(P<0.05，見表2～表3)。

表2 單因素Logistic回歸分析與CIN相關的因素

表3 多元Logistic回歸分析與CIN相關的因素

2.3 Spearman相關分析

FAR與NLR、PLR、年齡均呈正相關(P<0.05，見表4)。

表4 FAR與NLR、PLR和年齡的相關性

2.4 ROC曲線分析PLR、NLR及FAR對CIN的預測價值

PLR預測CIN的ROC曲線下面積為0.841(95%CI：0.769～0.905)。NLR預測CIN的ROC曲線下面積為0.828(95%CI：0.946～0.921)。FAR預測CIN的ROC曲線下面積為0.802，它的最佳截止值、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為57.3%、75.1%、61.2%、26.7%和93.1%，。FAR、PLR和NLR在預測CIN的準確性方面相似(FAR vs PLR：AUC：0.802 vs 0.841，P=0.432，FAR vs NLR：AUC：0.802 vs 0.828，P=0.905，見圖1)。

圖1 白蛋白、纖維蛋白原及FAR預測CIN的ROC曲線

3 討論

本研究首次涉及纖維蛋白原與白蛋白(FAR)的比值與冠脈介入術后發生造影劑腎病的相關性，并且證實FAR是冠脈介入術后CIN發生的一個獨立預測因子。國外冠脈介入術后CIN的發生率約為21%，我國約為15%[3]。諸如腎毒性藥物、圍手術期血流動力學不穩定、腎小球濾過率減低(60 mL/min，1.73 m2)、糖尿病病史、脫水、貧血、充血性心力衰竭和低蛋白血癥等若干因素可以預測CIN的發生，其中糖尿病與腎功能不全共存是最為重要的危險因素[4]。CIN與不良的愈后、并發癥的高風險、住院時間延長和較高的死亡率有關，[4]因此選擇有效的降低和避免冠脈介入術后CIN發生和發展的措施顯得尤為重要。目前水化療法是最為常用的避免CIN的措施之一。有分析指出[5-6]，碳酸氫鈉聯合水化療法，使用N-乙酰半胱氨酸和維生素C等藥物、他汀及腺苷拮抗劑、尼可地爾和前列地爾更加有助于預防冠脈介入術后CIN的發生。根據本研究結果可以快捷、高效識別高CIN風險患者，通過降低FAR比值或對于高FAR患者在冠脈介入術前及術后使用上述預防CIN措施可以有效降低CIN發生風險。

目前雖然沒有特異性標志物可以預測CIN，但是一些生化標志物與CIN的發展有著密切聯系，比如血紅蛋白水平、GFR和血尿酸水平均與PCI術后CIN的發生有相關性[7]。一些新的預測因子在急診PCI患者中也有報道，如白細胞計數、體表面積、腦卒中病史、血清肌酐水平、主動脈球囊反搏、利尿劑使用、尿蛋白和C反應蛋白[8]。在最近的研究中，PLR和NLR成為原發性PCI后STEMI患者CIN的獨立預測因子[9]。本研究中，PLR和NLR與冠脈介入手術患者CIN的風險存在相關性。先前的部分研究表明[10]，CIN的發生與合并癥的發生有相關性，而與冠脈介入患者的性別無直接相關性。該研究結果與我們的研究相一致。

有研究表明，低水平的血清白蛋白與心血管疾病的發病率和死亡率存在相關性[11]，與急性冠脈綜合征患者的長期院內和院外死亡率也存在相關性[12]。血清白蛋白與CIN的相關性目前尚未研究清楚，可能存在以下幾種機制：首先，氧化應激可能有助于CIN的發展；其次，增加氧自由基可以增加腎缺血是通過增強造影劑的腎血管收縮作用；最后，血清白蛋白具有抗氧化作用，在血漿的自由基捕獲率最高[13]。血清白蛋白與CIN的另外一種可能機制是增加炎癥反應狀態，而炎癥反應狀態與血清白蛋白的水平呈反比關系。因此，CIN的發生與導致過度炎癥反應的低血清白蛋白水平呈反比關系。引起這一相關性的可能機制是內皮功能障礙，低蛋白血癥與內皮功能障礙之間的聯系目前已有研究，降低白蛋白水平可以導致血液粘度增加，這可能導致內皮功能障礙[14]。

纖維蛋白原在傷口愈合和血管生成方面發揮了重要作用。研究表明，纖維蛋白原升高與心血管疾病事件發生存在相關性，并且與急性冠脈綜合征的早期及晚期死亡率密切相關[15]。纖維蛋白原可以導致血液粘度增加，可以引起微循環惡化、內皮剪切應力增加、內皮功能受損[16]。

目前FAR與血管事件相關性方面的研究較少。Karahan等[17]發現，FAR水平與慢性靜脈功能不全患者的血管事件存在相關性，它能有助于確定疾病的臨床類型和疾病嚴重程度。Karahan等[18]還發現FAR能有效預測STAMI患者的疾病嚴重程度。Sapmaz等[19]發現FAR在心血管疾病患者中明顯升高，提示血液學因素可能影響血液粘稠度，纖維蛋白原和白蛋白在血栓性疾病中起著重要作用。這些研究學者還建議在心血管疾病的病理生理研究方面，應聯合評估纖維蛋白原和白蛋白水平。本研究表明FAR水平升高與冠脈介入患者CIN的發生與發展有關，與上述文獻研究相一致。