病案管理易發醫療糾紛的環節與預防措施探討

梁一霞

（佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

隨著醫療信息技術的不斷發展，醫院對病案管理的要求也越來越嚴格，病案作為醫療行為的一種文字化載體，其著重是對醫務人員的行為、資料、文字等進行詳細的記錄，作為醫院管理的重要內容，既受到國家檔案法的管理，又受到醫療衛生機構的約束[1]。我國現階段對于病案管理的資料尚不完善，基于此，對病案資料的記錄尚不完善，致使醫療糾紛發生率相對較高，影響醫院整體的服務水平?；诖朔N現象，本次隨機選擇1，000例患者，對其易發生醫療糾紛的環節進行有效的預防，觀察其管理效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入1，000例本院收治的患者，將其分為2組（隨機表法），即每組500例樣本。入選標準：經醫院倫理委員會批準患者，自愿簽署知情同意書的患者。實驗組：男：280例，女：220例，年齡：18歲-72歲，平均年齡（44.5±21.5）歲。對照組：男：270例，女：230例，年齡：19歲-73歲，平均年齡（45.5±21.2）歲。對比分析兩組患者一般資料，無明顯差異，符合臨床研究標準。

1.2 方法 對照組：常規病案管理，實驗組：病案優化管理，（1）增強法律意識：引導醫護人員加強對病案管理教育、法律法規等的學習，并在此基礎上以視頻、公眾號、海報、手冊等對相關的法律知識進行宣傳，以改善醫院人員的整體認知，提高醫護人員的重視程度。（2）相關制度的完善：醫院既要結合實際情況建立完善相關的規章制度，加強對病案的管理，又要成立相關的組織，對醫院的病案進行整體的管理和監督，指出存在的問題，并制定相關的整改措施和獎懲制度。（3）書寫質量的提升：病案質量可以明顯地反映醫院的醫療質量和管理水平，醫護人員在整體的書寫過程中要科學規范的對病案進行記錄，有效減少醫療糾紛的發生率。（4）提高醫務人員業務素質能力：醫院應定期組織相關人員進行業務能力培訓，既可提高醫院人員的整體責任意識，又可提高其病例書寫能力，促進醫院的整體發展[2]。

1.3 觀察指標 （1）醫療糾紛發生率評估：醫療糾紛發生的環節包括入院病例的書寫、治療過程中病案內容的書寫、病案管理意識的薄弱等。（2）相關知識掌握度評估：采用本院自制的量表進行評估，包括病例書寫的具體內容、書寫模式、法律意識、醫院病案管理的具體內容等。（3）患者滿意度評分評估：采用本院自制的量表進行評估，滿分100分，滿意度評分高：評分在90分以上；滿意度評分一般：評分在70分-90分之間；滿意度評分差：評分在70分以下。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0分析，兩組患者計量資料（患者滿意度評分）用t、均數±標準差（Mean±SD）表示；計數資料（醫療糾紛發生率、相關知識掌握度）用χ2、%表示，臨床研究資料對比，P值區間在0.00-0.05之間，差異顯著，具有統計意義。

表1 醫療糾紛發生率、相關知識掌握度對比［n（%）］

2 結果

2.1 醫療糾紛發生率、相關知識掌握度對比 醫療糾紛發生率、相關知識掌握度對比差異顯著，χ21=21.739，P=0.000；χ22=16.158，P=0.000；χ23=15.323，P=0.000；χ24=12.121，P=0.000；χ25=12.750，P=0.000；χ26=17.658，P=0.000；χ27=13.522，P=0.000；詳見表1。

2.2 患者滿意度評分對比 實驗組：患者滿意度評分為（92.36±4.58）分，對照組：患者滿意度評分為（75.26±5.31）分，兩組對比差異顯著（t=54.258，P=0.000）。

3 討論

隨著社會的不斷進步，人們的法律意識和自我保護意識也在不斷增強，病案管理室作為顯示醫務人員服務質量鏡子，通過對醫療糾紛易發環節的控制，做到查漏補缺，降低醫療糾紛的發生率。

本次對醫療糾紛易發環節實施管理控制，形成一個良好的病案管理模式，促進醫患建立一個良好、和諧、信任的關系，降低醫療糾紛的發生率，臨床上常見的醫療糾紛易發環節為入院病例的書寫、治療過程中病案內容的書寫、病案管理意識的薄弱等，通過相關知識的培訓，提高醫務人員對病例書寫規范和具體寫作方法的了解，降低因對患者基本信息的錯誤錄入或其他基礎性錯誤導致出現醫療糾紛[3]。加強對病案管理制度的完善和建立制度的實施，使管理人員通過對病案的分析對醫院的整體現狀有一定的了解，并通過監管人員的管理，使醫院向一個高層次的方向逐漸發展。本次研究中，實驗組滿意度評分為（92.36±4.58）分，高于對照組，這與馬利峰等[4]研究有一定的相似性，其研究中實驗組滿意度評分為（91.82±3.18）分，高于對照組，主要是其在加強基礎培訓的前提下，實施了法律意識教育，降低了醫療糾紛的發生率。

綜合上述，在病案管理過程中對易出現醫療糾紛的環節實施相應的預防措施后，既可以增加醫務人員的法律意識，降低醫療糾紛發生率，又可提高患者滿意度評分，促進醫院的持續發展，值得臨床推廣借鑒。