腹腔鏡闌尾代輸尿管1例報告

郭志新 關天佑 王俊

河南駐馬店市中醫院外三科 駐馬店 463000

輸尿管狹窄是臨床常見的泌尿系梗阻性疾病，當梗阻引起腎積水導致腎臟損害甚至腎衰竭時需要及時手術解除梗阻［1］。我科采用腹腔鏡闌尾代輸尿管術治療1例右側輸尿管長段閉鎖狹窄，效果滿意，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，51歲，4個月前因右腎和輸尿管中段結石行PCNL+URL。術后1個月在拔除雙J管后3天出現右側腰背部疼痛伴發熱，經抗感染和對癥治療約1個月應效果不佳入住我科。經泌尿系CT檢查發現右中段以上輸尿管及右腎重度擴張積水，中段輸尿管管壁增厚；輸尿管鏡檢查，進鏡約8 cm發現輸尿管狹窄嚴重，輸尿管鏡及斑馬導絲均未能通過，給予右腎造瘺術。經引流和抗感染治療，炎癥控制后帶造瘺管出院。2018-12-12以“右側輸尿管狹窄、右腎造瘺術后1月余”再次入院。體格檢查：體溫36.6°C，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓135/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺未見明顯異常。血尿常規及生化檢查結果正常。右腎造瘺管造影示右側輸尿管中下段狹窄。手術方式：全麻，左側斜仰臥位，臍緣1 cm切口建立氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規三孔法充分游離右側輸尿管，見狹窄段位于跨髂血管處，長約6 cm，切除狹窄段后因張力過大無法端端吻合。2-0可吸收線在闌尾根部結扎后剪斷，保留闌尾系膜及動靜脈。切除闌尾盲端，反復沖洗闌尾腔內容物。闌尾遠端與輸尿管近端用4-0可吸收線吻合，從闌尾管腔置入雙J管至腎盂。闌尾近端與輸尿管遠端吻合后將雙J管通過吻合口用斑馬導絲送入膀胱。將闌尾固定于右側腹膜后，髂窩放置引流管。退出腹腔鏡器械，縫合切口，留置尿管。術后3個月返院拔雙J管，經輸尿管鏡檢查顯示，輸尿管與闌尾吻合口愈合良好，無狹窄。隨訪10個月，右腎無積水。

2 討論

近年來，經皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡及軟鏡碎石等，已成為治療上尿路結石的“金標準”。但輸尿管狹窄的發病率亦有增加趨勢，其發生率高達14.2% ～24.0%，嚴重的甚至發生輸尿管閉鎖［2-3］。我們以往的研究表明，病程、結石直徑、結石嵌頓、輸尿管損傷為繼發性輸尿管狹窄獨立的危險因素［4］。雖然球囊擴張術、輸尿管鏡擴開法、輸尿管冷刀或激光切開法、輸尿管支架擴張等腔內手術等治療輸尿管狹窄具有簡單安全、出血少、住院時間短、恢復快等優點［5-6］，但對于≥5cm的長段狹窄，需行輸尿管替代手術。本例患者選擇闌尾代輸尿管，主要從以下幾個方面考慮：（1）狹窄段位于右側，取材方便，無須過多游離腸管，腔鏡下吻合方便。（2）成人闌尾直徑0.5～0.7 cm，輸尿管管徑0.5～1.0 cm，兩者管徑相近，不需要對闌尾進行修剪。（3）術中不切開膀胱及壁內段輸尿管，不會發生輸尿管返流。（4）闌尾對水電解質無吸收功能，不會導致水電解質代謝紊亂等并發癥。

有研究認為，闌尾無炎癥及糞石，且管腔通暢才能用于輸尿管的替代手術［7］。本例患者術中發現闌尾糞石3塊，經過反復沖洗吻合后不影響愈合。說明只要闌尾無炎癥，蠕動正常，長度與缺損的輸尿管相近，就可以用來替代輸尿管。隨訪10個月未發現腎積水，無吻合口狹窄、感染、電解質代謝紊亂，以及結石形成等并發癥。但對于遠期療效仍需要進一步隨訪觀察。