低壓輸尿管鏡碎石術研究進展

程躍 方立

輸尿管鏡碎石術是一種腔內的泌尿外科手術，發展較早。它利用人體自然腔道，將輸尿管鏡逆行置入泌尿系統，通過尿道、膀胱、輸尿管直達結石部位進行碎石。相對于傳統的輸尿管切開取石術，它具有手術創傷小、患者術后恢復快的優點。另外，它對設備要求不高，手術技術相對簡單，因此該術式是目前臨床上廣泛應用的泌尿外科手術之一。但是輸尿管鏡碎石術中要不斷灌注0.9%氯化鈉溶液，容易導致輸尿管、腎盂高壓，從而引起術后尿源性膿毒血癥、腎破裂出血、腎包膜下出血等嚴重并發癥。近年來，輸尿管鏡碎石術中高壓問題是泌尿外科醫師關注的一大熱點，而低壓輸尿管鏡手術對術后并發癥的預防意義重大。本文就近年來低壓輸尿管鏡碎石術的研究進展作一述評。

1 輸尿管鏡碎石術相關并發癥及原因

雖然輸尿管鏡碎石術具有手術創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等優點，但隨著輸尿管鏡技術的普及和開展，它的弊端也逐漸顯現。輸尿管鏡術中及術后腎臟破裂出血、尿源性膿毒血癥、術中輸尿管撕脫以及術后輸尿管狹窄的報道屢見不鮮。如何降低輸尿管碎石術中及術后并發癥是迫切需要研究和解決的問題。

輸尿管鏡為了保證一定的剛性和通過性，常規采取前端細、后端粗的設計；而輸尿管的解剖結構則是近端粗、遠端細。當輸尿管鏡逆行進入輸尿管時，隨著輸尿管鏡向輸尿管近端移動，輸尿管與輸尿管鏡之間空間越來越小。輸尿管鏡術中若給予100 mmHg恒定灌注壓，則腎盂內壓隨著結石位置的升高而明顯增高（輸尿管下、中、上段結石碎石術中平均腎盂內壓值分別為74.6、93.5、110.3 cmH2O）[1]。因輸尿管鏡表面缺乏親水涂層，如輸尿管條件不佳，易產生抱鏡現象。若術者操作不當，輸尿管鏡反復進出輸尿管，易造成輸尿管損傷甚至撕脫等嚴重并發癥[1]。

傳統的輸尿管鏡手術方式易造成腎盂內壓增高，進而導致腎包膜下血腫、腎破裂出血、尿源性膿毒血癥[2-6]。內鏡碎石術中，為保證視野清晰，手術能順利進行，需要通過輸尿管鏡工作通道灌注0.9%氯化鈉溶液，由于輸尿管鏡體堵塞了輸尿管遠端，液體只能通過輸尿管近端向腎臟流動，從而增加腎盂內壓，當腎盂內壓超過安全閾值（30 mmHg或 40 cmH2O）時[7]，部分尿液、灌注液會通過集合管回流進入腎靜脈系統。若患者尿液中有細菌及毒素，則通過此途徑回流進入全身循環系統，造成菌血癥或膿毒血癥[8-9]，嚴重者引起感染性休克，危及生命。

當輸尿管結石堵塞時間較長，長期且嚴重的炎癥導致局部上皮增生進而形成息肉時，輸尿管近端液體回流受阻，局部液體更新趨于停滯，輸尿管鏡和結石之間輸尿管狹小空間內液體總量不超過1 ml。研究顯示0.5 J、80 Hz的200 μm鈥激光，在無灌注情況下，60 s內可將10 ml液體升溫至70℃[10]，同參數下測得無灌注激發10 s后可將豬腎實質加熱至78.4℃[11]。如此少的液體吸收鈥激光碎石的能量后，溫度會急劇升高，如果術者沒有關注溫度升高情況而持續碎石，可導致周圍輸尿管黏膜蛋白變性，引起遠期輸尿管狹窄。

2 低壓輸尿管鏡碎石術的臨床意義

低壓輸尿管鏡碎石術是指碎石過程之中，腎盂內壓始終保持在安全腎盂內壓閾值（40 cmH2O）以下。低壓下輸尿管鏡碎石是減少輸尿管鏡碎石手術相關并發癥的關鍵，但是如何保障輸尿管鏡碎石術中低壓還有爭議。既往術者多采取降低灌注壓力的方法來降低腎盂內壓，如采用具有壓力控制的灌注泵、重力灌注、注射器人工灌注等[12]。但是由于術中缺少灌注液回流，壓力降低伴隨著視野不清，手術操作受到影響，因此實際應用效果不佳。

視野清晰是降低腎盂內壓的前提，而保障一定的灌注液流量帶走結石粉末和滲血才能使視野清晰。如何在較高的流量前提下同時保證腎盂內低壓是問題的根本。傳統的輸尿管鏡手術中液體回流主要靠輸尿管和輸尿管鏡中狹小的縫隙，如果輸尿管較細，回流受阻，灌注液會進入腎臟集合系統，使腎盂內壓增高，若術者注意到腎盂內的液體回流，通過間斷開放工作通道，釋放出腎盂內回流液體也可使腎盂內壓保持在安全閾值以下。但灌注和出水的反復轉換會影響手術進程，而且輸尿管鏡術中難以判斷腎盂內壓，若術中腎盂內壓高于閾值而未察覺，輕則導致腎周積液、腎包膜下血腫，重則發生腎破裂、尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥。

3 輸尿管導引鞘輔助輸尿管鏡碎石

使用輸尿管導引鞘輔助輸尿管硬鏡處理輸尿管結石，可以提供有效的灌注液回流。通過輸尿管鏡工作通道灌注液體，輸尿管鏡和鞘之間的間隙作為回流通道，理論上術中鏡鞘比＜0.75即可保證腎盂內低壓[13]，但臨床上使用的輸尿管鏡尾端多較粗（wolf F6/7.5輸尿管鏡尾端實際粗細為F11），鏡鞘比較大，只能通過控制灌注壓力降低腎盂壓力，碎石效率較低，對于較大的結石碎石效果不佳。近年來有學者注意到輸尿管鏡的局限性，發明了專用的設備治療輸尿管結石，鏡體前后粗細一致，配合專用導引鞘處理較大的輸尿管結石和腎盂、腎上盞結石，臨床療效較好[14]。但因其導引鞘為金屬結構，外徑較普通輸尿管鏡粗，表面缺乏親水涂層，與輸尿管壁之間摩擦力大，置鞘較為困難，對于相對狹小的輸尿管往往需要預置雙J管后行二期手術，從而增加了患者總體治療周期和經濟負擔。

4 負壓吸引輸尿管導引鞘在輸尿管鏡碎石中的應用

最新具有親水涂層且帶有負壓吸引功能的輸尿管導引鞘的面世，為輸尿管結石的治療帶來了新的解決方案。親水涂層能減小鞘與輸尿管之間的摩擦力，提高置鞘成功率，避免輸尿管撕脫的發生；負壓吸引能明顯降低腎盂內壓，減少腎盂內高壓引起的并發癥，同時能主動吸引出碎石，提高清石效率。

使用具有親水涂層的負壓吸引輸尿管導引鞘聯合輸尿管鏡治療，有望成為輸尿管結石治療的標準操作，具體步驟如下：（1）輸尿管鏡下逆行置入親水導絲，親水導絲的頭端繞過結石，使用第2根導絲（通常是斑馬導絲）沿著親水導絲置入腎盂；（2）退出輸尿管鏡后沿親水導絲置入負壓吸引輸尿管導引鞘，將鞘置入結石下方；（3）退出負壓吸引輸尿管導引鞘內芯，連接密封塞和負壓吸引管，調節負壓吸引力至20～40 kPa；（4）沿鞘置入輸尿管鏡，直視下推進負壓吸引輸尿管導引鞘，暴露結石，鈥激光碎石；（5）退鏡，調節負壓吸引力，將碎石從鞘管中吸出；（6）若有部分結石上移至腎盂，改用輸尿管軟鏡碎石；（7）碎石完成后，直視下退出負壓吸引輸尿管導引鞘，觀察是否有結石殘留和輸尿管損傷，若有結石殘留在鞘和輸尿管壁之間則使用套石籃套出結石碎片，若有輸尿管損傷則根據損傷的情況確定雙J管留置時間和留置根數；（8）輸尿管鏡退至膀胱，直視下沿斑馬導絲置入雙J管。

相較于以往傳統的輸尿管鏡碎石術，該治療方法優勢明顯。（1）碎石時，灌注液可通過輸尿管鏡與鞘之間的縫隙回流，負壓吸引力主動增加回流速度，降低腎盂內壓。體外研究表明（數據待發表），使用40 kPa的負壓吸引力就能使腎盂內壓在0 cmH2O左右徘徊，即使灌注壓力達到500 cmH2O，腎盂內壓也僅5 cmH2O，這提高了輸尿管鏡術中的安全性。（2）負壓吸引力能主動吸引出結石碎塊，將輸尿管鏡從鞘中退出時，碎石在負壓吸引作用下通過鞘吸引到體外，避免結石上移，這提高了碎石效率。（3）由于負壓吸引的存在，液體回流速度增加，灌注液流速也明顯增加，不僅保證了視野清晰度，還降低了碎石溫度，同時鞘可以推開輸尿管和息肉組織，減少鈥激光直接擊打輸尿管引起的損傷，從而降低輸尿管狹窄發生的概率。

由于術中常規使用的輸尿管導引鞘外徑為F14，鞘體相對輸尿管鏡較粗，部分患者因輸尿管狹小而難以置入。以往研究結果顯示，多數患者（約80%）無需預置雙J管即可一次性置鞘成功[15]。使用F12/14的輸尿管導引鞘會顯著減少輸尿管內的血流，體外研究表明置入輸尿管導引鞘20 min后，輸尿管血流下降至置入前的30%，但70 min后恢復至70%，術后72 h解剖未見缺血性病變[16]。鞘在置入的過程中可能產生機械性損傷，一項前瞻性研究表明F12/14的輸尿管導引鞘累積肌層的輸尿管損傷比例約為13.4%[17]，但遠期隨訪結果提示鞘引起的機械性損傷并不增加輸尿管狹窄發生的概率。

5 小結

保持輸尿管鏡碎石術中低壓是降低輸尿管鏡碎石術中及術后并發癥的關鍵，但一味追求低壓而忽視術中視野清晰度也缺乏可行性。保證低壓的同時兼顧一定的液體回流速度是關鍵，負壓吸引輸尿管鞘聯合輸尿管鏡碎石不僅能保證術中低壓，又能有效提高液體回流速度，提高清石效率，從而減少術中及術后并發癥的發生，有望成為治療輸尿管結石的標準術式。

（本文由浙江省醫學會推薦）