股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折48例臨床分析

宋根套

河南寶豐縣人民醫院骨二科 寶豐 467400

股骨粗隆間骨折好發于老年人群，其中90%患者的年齡在65歲以上，具有高發病率、高致殘率及高病死率三大特點，故應盡早實施手術[1]。收集2016-10—2018-10間在我院接受股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術的48例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討PFNA內固定術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均為單側閉合性骨折，并經X線攝片檢查確診。骨密度測試SD≥2.5。骨折至手術時間1～4 d，平均2.42 d。參照Tronzo-Evans分類法[2]，Ⅱ型27例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。男31例，女17例；年齡63～85歲，平均75.24歲。跌倒傷31例，撞擊傷15例，墜落傷2例?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除凝血功能障礙、惡性腫瘤、陳舊性骨折、神經系統疾病和運動功能障礙等患者。

1.2方法[3]全麻，平臥于骨科牽引床上，C型臂X線機下行閉合牽引復位，常規消毒、鋪巾。于大粗隆頂端上5 ～10 cm向近端做5 cm切口，逐層切開、分離至大粗隆頂端。將導針打入髓腔、擴髓，沿導針植入PFNA主釘于關節面下5 mm處。導向器引導置入螺旋刀片后鎖定,安裝遠端鎖定螺釘。沖洗創面，縫閉切口。術后預防性應用抗生素3～5 d，繼續控制并存疾病及抗骨質疏松治療。指導患者早期進行患肢功能鍛煉。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量、術后住院期間并發癥發生率。(2)術后隨訪12個月，期間下床負重時間、骨折愈合時間及內固定松動、斷裂等并發癥。(3)末次隨訪，依據Harris評分標準[4]評價髖關節功能優良率，滿分100分。優：>90分；良：70～89分；差：<70分。

2 結果

本組手術時間(56.26±4.24)min，術中出血量(145.24±22.24)mL。術后發生切口血清腫、下肢深靜脈血栓形成及肺部感染各1例，并發癥發生率為6.25%，均經對癥處理后痊愈。住院時間(14.46±1.12)d。術后隨訪12個月，下床負重時間(2.28±0.68)個月，骨折愈合時間(3.66±0.46)個月。其間未發生內固定松動或斷裂、髖內翻及骨折畸形愈合等其他并發癥。末次隨訪，依據Harris評分標準，優良率為95.83(46/48)。

3 討論

股骨粗隆間骨折發生后，患者可出現粗隆區腫脹、疼痛、瘀斑和下肢不能活動。主要體征為粗隆區壓痛，下肢外旋畸形可達90°，明顯軸向叩擊痛，以及下肢縮短。X線攝片可明確診斷、進行分型和觀察移位情況。由于患者大多為合并骨質疏松性的老年人，非手術治療需長時間臥床，并發癥發生率和病死率高，故多主張對無禁忌證的患者盡可能早期手術治療[5]，以達到解剖復位、恢復股骨矩的連續性，矯正髖內翻畸形，堅強內固定，早期活動，避免并發癥的目的。內固定手術是臨床最常用的手術方式。

臨床上內固定的方法很多，如動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板，以及PFNA內固定術等。其中DHS和PFNA為臨床最常用的內固定術式。DHS是最常用的髓外固定術式，其優勢為：(1)依據髖關節生物力學特點進行設計，鋼板近端套筒與鋼板連接方式抗彎能力和固定力強，穩定性好，對骨折端具有滑動加壓雙重功能，有利于發揮抗剪切應力，髖內翻畸形的概率較低。(2)應用時間較長、技術成熟，加之骨折段顯露好，DHS滑動釘與DHS鋼板的連接靈活，可大范圍進行調整，故手術操作較簡易。但其主要的不足有：(1)對粉碎性不穩定粗隆骨折的療效欠佳，尤其對伴有骨質疏松的老年患者，髖螺釘把持骨質較少，有一定失敗率[6]。(2)手術切口大，術中出血較多，尤其是無有效的內側支撐，難以對抗扭轉力，易發生切割股骨頭及再次骨折等嚴重并發癥[7]。PFNA系髓內固定術式，髓腔內的主釘能夠分散髖部承受的應力，更符合生物力學要求，其主要優勢為：(1)主釘為空心設計，創傷小、對軟組織的損傷少，有利于減少出血量、縮短手術時間和降低并發癥的發生率[8]。(2)螺旋刀片和主釘間的特殊設計具有良好的抗旋能力和支撐效果，主釘的穩定性好，可最大程度減少主釘切割和髖內翻發生的概率，有利于患者早期進行功能鍛煉。(3)打入股骨頸內的螺旋刀片旋轉力較高，可通過擠壓方式夯實鄰近松質骨，加強了刀片的錨合力，固定牢靠，尤其適用于老年骨質疏松性不穩定型粗隆間骨折。

本組患者的平均手術時間不足60 min，術中出血量僅有150 mL左右，住院期間的并發癥發生率為6.25%，均經對癥處理后痊愈，住院時間均未超過15 d。術后隨訪12個月，下床負重時間(2.28±0.68)個月，骨折愈合時間(3.66±0.46)個月。其間未發生內固定松動或斷裂、髖內翻及骨折畸形愈合等其他并發癥。末次隨訪，依據Harris評分標準，優良率為95.83%。亦顯示了PFNA內固定術的優越性。

近年來，人工髖關節置換術亦廣泛應用于治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，并取得了理想的效果?？筛鶕颊叩臈l件、醫院的設備及術者的經驗，權衡利弊，個體化進行選擇，使患者獲得最大受益。