前列腺結核性膿腫1例報告并文獻復習

崔慶鵬,李天杰,羅鈺輝,李同海,李顯永,雷 銀,吳汶釗,劉孝東

(1. 云南省第三人民醫院泌尿外科，云南 昆明 650200； 2. 昆明醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，云南 昆明 650032)

前列腺結核是一種罕見的泌尿系統結核，而形成結核性膿腫者則更加少見。本病的發病率低，臨床癥狀缺乏特異性，因而常常被臨床醫生所忽視，極易造成誤診或漏診。前列腺結核的誤診或漏診往往造成抗菌藥物的濫用，甚至造成結核的加重或播散，使患者預后不佳。因此有必要對該疾病給予一定的重視。本文報告1例前列腺結核性膿腫的病例，并通過搜集數據庫中類似的病歷來總結分析該病的臨床特征及治療方法，為該疾病的診治提供一些臨床參考。

1 病歷報告

患者，男，因“腎病綜合征18個月，反復尿急、尿痛、發熱半年余”入住本院腎內科，18個月前診斷為腎病綜合征，長期服用甲潑尼龍、雷公藤、環孢素等。入院后反復發熱，體溫：36.5℃～42℃，磁共振(MRI)示前列腺膿腫，遂轉入本院泌尿外科進行治療。完善術前相關檢查后行經尿道前列腺電切術切開膿腫引流，術中見大量白色膿液，以淡碘伏反復沖洗尿道膀胱。術后給予頭孢哌酮/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療，仍然反復高熱，病理檢查結果提示前列腺結核，胸部CT顯示雙肺粟粒樣結節，遂停用抗生素，改用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療, 情況好轉后轉入傳染病醫院?？浦委?。輔助檢查：(術前)胸片示雙肺間胸膜增厚(見圖1A),余未見明顯異常；(術前)前列腺MRI平掃+增強+彌散示：前列腺腫脹伴多發異常信號，考慮感染性病變，伴多發膿腫形成(大者4.2 cm×4.3 cm×4.8 cm,見圖2A)；右側精囊腺異常信號，考慮感染性病變累及。(術后)前列腺MRI平掃+增強+彌散示：前列腺呈術后改變，膿腫腔較前明顯縮小(大者2.5 cm×2.6 cm×1.7 cm,見圖2B)，右側精囊腺體積較前稍減小，信號較前減若。(術后)胸部、上中下腹部CT平掃示：雙肺散在粟粒樣結節(見圖1B)；雙肺下葉條索、斑片狀影，炎癥可能；雙腎周脂肪條狀密度增高，考慮炎性；前列腺內片狀低密度影。病理檢查結果示：慢性肉芽腫性炎伴膿腫及點灶狀壞死，抗酸染色(+)，支持分枝桿菌感染，見圖3。特殊染色PSA(-)，抗酸(+)；免疫組化：P63(+),CKH(+),CD68(+,組織細胞)，CD3(+，淋巴細胞)，CD20(+，淋巴細胞)；CD34(脈管+)，PR(-)，actin(-),P504s(-)。TB-qPCR: 支持結核分枝桿菌感染。肝腎功能正常，血培養、尿培養、真菌培養、尿沉淀抗酸桿菌染色均為陰性。診斷：(1)前列腺結核伴膿腫形成；(2)腎病綜合征；(3)雙肺粟粒樣結核。隨訪3個月，患者體溫恢復正常，尿路刺激癥狀消失。

A:術前胸片雙肺間胸膜增厚，心外形增大，未提示結核;B: 術后胸部CT平掃示雙肺散在粟粒樣結節，提示肺結核

圖1患者術前胸片及術后胸部CT結果

Figure1Patient’s preoperative chest X-ray film and postoperative chest computed tomography result

A：患者術前前列腺膿腫，較大膿腔約4.2 cm×4.3 cm×4.8 cm；B：術后前列腺膿腫殘腔，較術前明顯縮小,較大膿腔約2.5 cm×2.6 cm×1.7 cm

圖2患者手術前后前列腺MRI結果

Figure2Magnetic resonance image of patient’s prostate before and after operation

注：病理結果顯示慢性肉芽腫性炎伴膿腫及點灶狀壞死，支持分枝桿菌感染(HE染色，×100)

圖3患者前列腺病理檢查結果

Figure3Pathological findings of patient’s prostate

2 文獻檢索

使用PubMed數據庫，以tuberculous prostatic abscess進行檢索，閱讀全文，挑選出相關個案報道19篇文獻共23例患者；使用中國知網，以前列腺結核性膿腫進行檢索，共檢索到3例相關報道,其中有1例重復?，F將檢索到的25例前列腺結核性膿腫患者及本例患者臨床資料收集統計于表1。

基礎疾病為艾滋病及使用免疫抑制劑者共7例(占26.92%)，卡介苗灌注者共11例(占42.31%)；少數患者為肺結核播散至前列腺，明確者共2例，占7.69%；中老年患者18例(占69.23%)。前列腺結核性膿腫患者無明顯特異性表現，主要表現為下尿路癥狀(lower urinary tract symptom, LUTS)(16例，占61.54%)、發熱(6例，占23.08%)、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)升高(5例，占19.23%)等非特異性癥狀。經直腸前列腺超聲及超聲引導下穿刺是最重要的診斷方式(17例，占65.38%)，其次經尿道前列腺切除術也是重要的診斷方法(4例，占15.38%)。

表1 26例前列腺結核性膿腫患者臨床資料

#：此文獻中包括5例前列腺結核性膿腫患者

3 討論

泌尿系結核占肺外結核病例的10%，而前列腺結核比腎結核、膀胱結核和精囊結核更少見, 僅占泌尿生殖道結核的2.7%[22-23]。前列腺膿腫(PA)也是一種罕見疾病, 其發病率占前列腺疾病的0.5%[24]，且前列腺膿腫的早期臨床表現無明顯特異性, 該病的早期診斷和及時治療存在一定的困難, 病死率為3%～16%[25]。研究[26]表明，結核分枝桿菌引起的前列腺結核性膿腫約占所有前列腺膿腫的1.8%。前列腺結核性膿腫作為一種特殊類型的前列腺結核以及一種特殊類型的前列腺膿腫，則更加罕見，僅見于個案報道，其早期診斷及治療則更加困難。與其他泌尿系受累部位一樣，前列腺結核的癥狀是非特異性的。最常見的表現是尿路刺激癥，其次是血精癥。無菌性膿尿也可能是一個提示性的臨床特征[2,27-31]。前列腺結核性膿腫多發于免疫力低下的人群，數據庫收集的前列腺結核性膿腫患者，基礎疾病為艾滋病及使用免疫抑制劑者共7例(占26.92%)；膀胱癌患者行卡介苗膀胱灌注治療是前列腺結核性膿腫的另一大危險因素，卡介苗灌注者共11例，占40.31%；少數患者為肺結核播散至前列腺，明確者共2例，占7.69%；前列腺結核性膿腫多見于中老年人，達18例，占69.23%。本文患者特征符合以上特點，中老年男性，患腎病綜合征，長期使用免疫抑制劑。

前列腺結核性膿腫患者無明顯特異性表現，主要表現為LUTS(16例，占61.54%)、發熱(6例，占23.08%)、PSA升高(5例，占19.23%)等非特異性癥狀，容易被誤診。研究[26]表明，前列腺膿腫的臨床表現依次為發熱、尿路刺激征、 疼痛、排尿困難、急性尿潴留、血尿等，與本研究結果相符。本例患者術前無其他部位結核，為單純前列腺結核性膿腫，誤診為普通的前列腺膿腫。

前列腺結核性膿腫缺乏特異性表現，早期診斷較困難。經直腸前列腺超聲及超聲引導下穿刺是最重要的診斷方式(17例，占65.38%)；其次經尿道前列腺切除術也是重要的診斷方法(4例，占15.38%)，主要針對于膿腫較大者，既可以診斷又可以充分引流，但有可能導致結核的播散(本文患者術后出現肺結核)。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[32]推薦對于疑似急性細菌性前列腺炎患者, 規范治療36 h后病情無改善, 建議行直腸B超明確有無前列腺膿腫。另外盆腔CT、MRI對前列腺膿腫的診斷均有幫助[33-34]?？傮w來說，前列腺結核性膿腫診斷主要依靠影像學顯示前列腺膿腫形成，病原學檢查示前列腺膿腫引流液抗酸染色陽性和培養出結核分枝桿菌，以及組織病理檢查示組織干酪樣壞死及前列腺肉芽腫性炎癥表現。目前，TB-qPCR也是重要的確診方式。此外，與肺結核痰培養或抗酸染色高陽性率不同，泌尿系統結核尿液的結核分枝桿菌培養或抗酸染色陽性率低[2]。

前列腺結核性膿腫患者一旦確診，需行標準的抗結核藥物治療，除藥物治療外，多數病例需外科介入治療，目前B超或CT引導下經直腸穿刺引流術及經尿道前列腺膿腫切開引流應用較多，經會陰引流術因術后疼痛、影響性功能的不良反應已較少應用[33]。但手術介入治療是否會導致結核的播散尚無明確定論，特別是做診斷性切開引流未行藥物治療時。值得注意的是，膀胱癌術后卡介苗灌注引起的前列腺結核性膿腫，因卡介苗為牛型分枝桿菌制成的減毒活疫苗, 對吡嗪酰胺天然耐藥,因此，選擇抗結核藥物時,應該選擇除吡嗪酰胺外的藥物[21]。但因前列腺結核性膿腫缺乏特異性臨床表現，早期往往因患者發熱、尿路刺激癥狀、感染指標高而使用大量抗菌藥物，影響疾病的診斷治療。前列腺結核治愈的標準是尿液或前列腺液結核菌涂片和培養均為陰性, 泌尿生殖系統結核癥狀及體征全部消失[35]。前列腺結核性膿腫預后主要取決于其基礎疾病和是否伴有顱腦的播散[19-20]。艾滋病患者[3]免疫力低下，大多患有其他部位結核，預后較差。