麻黃湯證“營陰郁滯”病機溯源與辨析

周 易，陳 萌，張冬梅，張 迪

(1. 江西中醫藥大學，南昌 330004； 2. 北京中醫藥大學，北京 100029；3. 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

太陽傷寒證(麻黃湯證)是傷寒太陽病篇最重要的一條分支。麻黃湯證的病機一直以來被描述為“風寒束表，衛陽被遏，營陰郁滯的太陽傷寒表實證”，“營陰郁滯”指津血運行滯塞不通暢的病機狀態，現在被簡稱“寒傷營”，許多醫家主張此說?！盃I陰郁滯”說看似對麻黃湯證的證候解釋合理，如傷寒論47條中的“自衄”，字面上確實牽涉到營血，除此之外的癥狀也大多與衛氣相關，但涉及營血不代表“寒傷營”，其發生的前因后果值得進一步探討。本文先就其說法源流作一梳理，以便揭示麻黃湯證的病機內涵。

1 “營陰郁滯”的形成與辨析

1.1 “營陰郁滯”溯源

從王叔和開始，有了“風傷衛，寒傷營”的說法，“風傷陽，寒傷陰，衛為陽，營為陰，各從其類而傷也”[1]。到孫思邈時有了“療傷寒不出麻桂青龍”的說法?！胺驅し街笠獠贿^三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下、發汗后不解之事，非正對之法。[2]”朱肱明確提出寒傷營：“大抵感外風者為傷風，感寒冷者為傷寒，故風則傷衛，寒則傷營，桂枝主傷衛，麻黃主傷營，大青龍主營衛俱傷故也。[3]”許叔微又加以論述強化：“寒傷營，則寒邪干于陰血，而營行脈中者也。寒邪客于脈中，非特營受病也，邪自內作，則并于衛氣犯之，久則浸淫及骨。[4]”

從朱肱到許叔微再到成無己，最終由方有執正式提出傷寒病的“三綱鼎立”說：“桂枝湯證為風傷衛，麻黃湯證為寒傷營，大青龍湯證為風寒兩傷營衛”“太陽一經，緊關有始病營衛之道二，所以風寒單合而為病三，三病之變證一百五十八，故分三病為三紀，以為各皆領其各該所有之眾目，以統屬于太陽。[5]”

“三綱鼎立”說，由方有執正式提出之于前，而其后喻嘉言、尤在涇、周揚俊、沈明宗等又曲暢之，擁護者蔚然成風。喻嘉言反對王叔和、林億等人維護舊論說，贊賞方有執錯簡論。承襲方有執“衛中風”“營傷寒”“營衛俱中傷風寒”的論述，強化了太陽病“三綱鼎立”之說。尤在涇還對此說有所補正，認為首篇所說的“寒之淺者，僅傷于衛；風傷之甚者，并及于營。衛之實者，風亦難泄；衛之虛者，寒亦不固”[6]尚不周全。認為不必僅執著于營衛的孰虛孰實來辨傷寒和中風，當從有汗無汗來辨別。周揚俊的《傷寒論三注》沿襲方有執的《傷寒論條辨》、喻嘉言《尚論篇》兩書注釋，分別以風傷衛三證、寒傷營三證、營衛俱傷二證論述太陽病證治，又加以己見而成。沈明宗和舒詔學術上也推崇方有執、喻家言錯簡論，亦倡“三綱鼎立”說。除此之外，張璐也增列了風傷衛犯本、寒傷營犯本、風傷衛壞證及寒傷營壞證幾個類型。

1.2 “寒傷衛”的提出

歸根到底，他們都誤解了原文?！秱摗け婷}法》中：“寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒。風則傷衛，寒則傷榮。榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也?！泵餮詷s衛俱病，“風則傷衛，寒則傷榮”是種互文對舉，中風與傷寒營衛均會受到影響。桂林古本中把大青龍湯條文修改為：“太陽傷寒，脈浮緊”與“太陽中風，脈浮緩”，反而彰顯了偽本之偽。惟唐容川開創性地否定“三綱鼎立”說，并提出與之相反的理論“寒傷衛、風傷營”[7]，因寒性收引，衛氣被寒外束，毛竅閉塞則無汗，治用麻黃湯開衛氣；風性疏泄，營氣被風邪傷，衛氣不固，營陰外漏則汗出，治用桂枝湯和營衛。也就是說，麻黃湯證的形成主要與衛氣有關，與營氣(里)關系不大。同時，它們不僅涵蓋不了傷寒病正證，也涵蓋不了太陽病正證。

2 麻黃湯證病機內涵

2.1 衛是津之氣，營乃血之氣

人體之氣主要分為兩大類，一類是從屬性陰陽角度二分，分為陽氣與陰氣；一類是從結構組成提出，根據臟腑經絡、氣血營衛分為臟腑之氣與經絡之氣、營氣與衛氣2組?！秱摗吩唬骸皹s(營)行脈中，衛行脈外”，用運行于脈內和脈外區別營衛。其實，衛是津之氣，營乃血之氣。營氣與血的關系容易理解，中醫學經常并稱“營血?！毙l氣與津液不僅均循行于脈外，而且功能一致。如《靈樞·本臟》稱：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！迸c《靈樞·五癃津液別》中“以溫肌肉，充皮膚，為其津”的論述相似，表明兩者均具有溫煦、營養的功能。更有意義的是，衛氣的司開合功能正是針對津液自身，即“衛津一體”[8]。

2.2 寒傷衛分，衛氣郁閉，營衛俱強

《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！北緱l羅列了太陽傷寒證或稱麻黃湯證的證候，被稱為“麻黃八癥”或“傷寒八癥?！睙o汗代表陰氣未虛。外受寒邪，寒性收引凝滯氣機而郁，衛氣因表郁而強，經氣不暢，則“頭痛，身疼腰痛，骨節疼痛”，當陽郁蓄積到一定程度，陽氣已張，便開始發熱。影響到肺氣運行便“喘”，此時陽郁未達表外泄，陰氣未虛，故“無汗?！钡?6條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！北緱l論述的是太陽陽明合病之始?！按貪M”提示感邪較重，陽氣相對旺盛，猶可郁于肺系，肺陽壅塞，并有可能達表，蓄勢待發，表證漸顯?！安豢上隆碧崾緮等詹淮蟊?。用麻黃湯發汗解表，宣肺平喘。第46條：“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之?！钡?6條描述的證候也較為全面，尤其是補充了“脈浮緊”(第1條“脈浮”與第3條“脈陰陽俱緊”)。陽氣內郁而欲外張會“脈浮緊”，“無汗”示陰氣未虛，服藥后奈何病重藥輕，“發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解?！标枤獍l越，熱損血絡，熱隨血出，故會“衄乃解?！币颉瓣枤庵亍庇魺峋闵?，仍需要麻黃湯發汗解表。

其實，太陽傷寒證的病機以陽氣郁閉、腠理不開為特征。關于麻黃湯證的病機，《黃帝內經》中有相關的說明?！端貑枴び駲C真藏論篇》記述：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱?！薄端貑枴ふ{經論篇》中說：“寒氣在外，則上焦不通，上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱?！币陨蟽蓷l醫論提示，由于風寒外閉，人體與外界相通的上焦(肺)、腠理、皮膚、玄府均處于不通的狀態，可導致衛氣郁閉，不得泄越，機體處于失開狀態，營衛俱強，形成麻黃湯證。

3 太陽中風與傷寒營衛二氣的變化

3.1 太陽中風“營弱衛強”的實質

《傷寒論》與《金匱要略》多次提到中風，并與傷寒或中寒對舉。中風與傷寒根據其具有的相反病因屬性，風性開泄，寒性收引，陰陽二分為陽邪與陰邪。其歸根結底是表虛與表實的對應關系，當以有汗、無汗為主要區別特征。另外，正常人衛氣在外而內交于營，營血在內而外交于衛，營衛處于調和狀態。在太陽表病受病階段，中風與傷寒損傷營衛二氣各有特點。

桂枝湯證強調“營弱衛強”，其病機的實質是營衛二氣并非陰陽二氣，是協作關系。太陽中風之前，營氣雖和但已虛弱，血的外達內收均不足，衛氣失于資助，營衛俱弱，構成了受邪的基礎。受邪之后，衛氣抗邪而不和因郁而強，此時的衛強是一時性的。隨著腠理失司，津液過早外泄，衛氣也勢不得強，營氣更加虛弱，導致病情的遷延，甚至可以見到“其脈沉者，榮氣微也；其脈浮而汗出如流珠者，衛氣衰也?！?/p>

3.2 太陽傷寒表郁的轉歸與治療

前面已經論述了傷寒損傷營衛二氣的過程，最關鍵的病機是表郁。表郁的發展會有以下2種轉歸：一是從陽氣的虛實看，陽氣郁表，如果能從汗解或者從衄血解(第46條，紅汗)，病情往往趨向好轉。如果陽氣郁而不解，內熱漸生，就可能形成大青龍湯證。傷寒論第38條和第39條是大青龍湯證的條文，一言“中風”，陽氣偏盛，化熱迅速，緊熱疼煩俱顯；一言“傷寒”，陽氣偏衰，化熱遲滯，不緊反緩，不疼反重，類似少陰寒證，說明太陽傷寒證化熱的兩種情況，不能視作“三綱鼎立”之“風寒兩傷營衛?！比绻杺C從虛而生寒，就極有可能發生小青龍湯證。二是從疾病的傳經與否看，當表陽郁閉極甚，卻又無法汗解，并有化熱入里趨勢之時，病情會有2種轉歸：依靠衄血宣泄郁閉的陽氣； 發生傳經，可能傳經于陽明。遇到這兩種情況，如果熱隨血出，郁未全解，或正處于太陽陽明并病階段，則仍然有用麻黃湯或其他手段發汗的必要，麻黃湯不僅僅用于太陽證。

治療上麻黃湯是典型的發汗劑，汗出只是現象，發郁散熱才是目的。有桂枝辛甘通陽、杏仁苦甘行氣相助，則其發陽之力更強，使其陽郁達表，通過發汗解表郁，解除營衛俱強的狀態，則積蓄的熱量得以散發。

4 結語

綜上所述，“營陰郁滯”的形成歸結于許多醫家的擁戴。從朱肱到許叔微再到成無己強化，最終由方有執正式提出了傷寒病的“三綱鼎立”說，其后喻嘉言、尤在涇、周揚俊、沈明宗等又曲暢之，擁護者蔚然成風。但其實麻黃湯證的形成主要與衛氣有關，與營氣(里)關系不大。也就是說，人體受病自內而外，麻黃湯證矛盾主要集中在衛分，營分未見明顯問題。即使出現衄血，也是屬于麻黃湯證的變局，衛郁影響到營分，營衛俱強，不能因此認為是“寒傷營?！绷硌灾?，同營分有關系的反而是表虛證，營衛俱弱。原文的“衛強營弱”是衛氣抗邪的一過性自然反應，因郁而強。隨著汗出，營氣會更加虛弱。