脊柱微創技術治療腰椎間盤突出癥的研究進展

張輝，梁秋冬

(新鄉醫學院第一附屬醫院 骨外科，河南 新鄉 453100)

Mixter和Barr在上個世紀30年代首次闡述了腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的概念，并實施了真正意義上的LDH手術[1-2]。LDH多發生于從事高強度工作的男性患者，對家庭及社會造成了極大經濟負擔，是引起腰腿痛的主要原因之一[3]。其發病機制主要是椎間盤退變、機械應力損傷、免疫炎癥、細胞外基質代謝失衡等一個因素或多個因素共同作用的結果[4]。LDH預后較好，多數患者經過保守治療臨床癥狀可以改善，仍有10%～15%患者需要手術治療[5]。隨著微創技術不斷發展，脊柱微創手術創傷小，恢復快，有效解決了術后并發癥問題，得到了醫生和患者的廣泛認可[6]。本文就脊柱微創技術治療LDH的研究進展綜述如下。

1 經皮穿刺技術

1.1 膠原酶化學溶解術1964年由Smith提出使用木瓜凝乳蛋白酶注入椎間盤內用于治療LDH，從此開創了現代醫學微創技術治療LDH的新紀元[7]。1968年美國哈弗醫學院Sussman等[8]用膠原酶進行了體外溶解研究，證實了膠原酶是特異性的溶解酶，具有專一水解膠原蛋白的特性，主張用膠原酶替代木瓜凝乳蛋白酶治療LDH。膠原酶作用機制為：當外源性膠原酶以酶原的形式大量注入病變椎間盤，會被其中的酶激活物激活而水解膠原分子，使之易解鏈變性，最終降解為脯氨酸、羥脯氨酸、賴氨酸等氨基酸，被機體中和吸收[9]。董進文等[10]對1 200例行膠原酶髓核溶解術的患者觀察分析，總體優良率達87%，該技術安全、便捷、痛苦小、顯效率高。雖然膠原酶在治療LDH方面效果確切，但臨床上存在過敏、化學性腦脊髓膜炎和截癱、神經根損傷、椎間隙感染、術后疼痛等并發癥[9]，膠原酶的安全有效性存在一定爭論，故該技術開展受到了一定限制。

1.2 臭氧消融術20世紀80年代，臭氧消融術用于治療LDH起源于歐洲，2000年我國第一軍醫大學南方醫院介入放射科率先引進了該技術并進行了動物實驗，取得了預期效果，為國內開展該技術提供了實驗依據[11]。李智斐等[12]認為醫用臭氧主要作用機制為：強氧化作用，提高血液或組織液中含氧量，加快局部組織的新陳代謝，同時引起髓核內蛋白多糖變性，中和核內帶負電荷的硫酸軟骨素，導致髓核失水萎縮；抗炎作用，刺激抗氧化酶過度表達以中和炎癥反應中產生的氧自由基，刺激血管內皮細胞釋放NO及血小板源性生長因子等引起血管擴張從而達到促進炎癥吸收作用；鎮痛作用，通過抑制P物質等致痛物質釋放從而發揮鎮痛作用；抑制免疫反應作用，可刺激拮抗炎癥反應細胞因子和免疫抑制細胞因子釋放，起到抑制免疫反應作用。尚鴻生等[11]認為手術適應證為：除游離型椎間盤突出之外，單純由椎間盤突出引起的腰痛和下肢放射痛者，纖維環的完整與否不是臭氧治療病例選擇必要條件，并對300例LDH患者行臭氧消融術并分為3組，有效率為80.4%～85.7%。沈又利等[13]報道1例患者在行CT引導下臭氧消融治療時出現腰部脹痛感及左下肢觸電樣麻木感，推測發生原因可能是臭氧漏至椎管內，臭氧順壓力差進入椎管內靜脈叢，從而部分經靜脈回流至雙側髂靜脈，臭氧因壓力差進入血管內雖不常見，但病情兇險，出現時往往來不及救治，手術時應高度重視。經皮椎間盤臭氧消融術有較好的臨床療效，可聯合其他微創技術達到抗炎鎮痛效果，并發癥報道較為少見。

1.3 等離子射頻消融髓核成形術21世紀初低溫等離子射頻消融術作為一種新的微創介入技術引入我國用于治療LDH，被稱為“冷融切”技術，廣泛用于扁桃體切除術、面部除皺術和關節鏡等手術。其包括低溫射頻和高溫熱凝，原理是利用射頻電場于刀頭周圍產生等離子薄層，使離子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使生物大分子分解成小分子或低分子氣體，再調節刀頭溫度，對離子化的髓核組織進行熱凝，起到緊縮、止血作用。等離子射頻消融髓核成形術將部分髓核內組織氣化，降低椎間盤內壓力，使突出椎間盤自主回縮，從而解除突出椎間盤對硬膜和神經根壓迫，以達到緩解癥狀的目的[14]。Eichen等[15]對971例手術患者行Meta分析，研究表明術后12個月時疼痛視覺模擬評分和功能障礙指數均較術前明顯降低，可有效緩解疼痛等癥狀。適應證為：(1)包容性椎間盤突出；(2)經保守治療至少6周無效；(3)突出髓核≤0.5 cm，椎間隙高度≥正常椎間隙高度50%，對于脫垂游離型、椎管狹窄和側隱窩狹窄等則視為禁忌[14,16]。該項技術療效可，但適應證較窄。

1.4 自動經皮椎間盤摘除術(automated percutaneous lumbar discectomy，APLD)1975年Hijikata[17]首次報道了經皮椎間盤摘除術治療LDH，開展了一項介于手術和保守治療之間的新術式。其操作方法為患者俯臥位下確定責任間盤并標記，局麻下穿刺進入椎間盤內，在纖維環上切割，鉗取局部髓核組織，減輕椎間盤內壓力，解除對神經根及間盤周圍痛覺感受器刺激，從而達到治療目的[18-19]。但很多人并不認同該技術，因手術適應把握欠佳，而且是X線透視穿刺定位并不在手術視野下進行[20]。1985年Onik等[21]將該項技術改進為“自動經皮椎間盤切吸術”并運用于臨床。蘇達明等[22]用APLD對97例LDH患者治療并隨訪，優良率為95.8%，同時報道APLD適應證為腰痛癥狀為主的單純LDH，無明顯神經壓迫癥狀，而多節段及脫出型的患者術后癥狀改善較差，該術式具有創傷小、并發癥相對較少、減少患者痛苦、維持脊柱穩定性等優點[3,22]。該技術多用于包容性椎間盤突出，隨著內鏡技術的發展，目前應用較少。

1.5 經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression，PLDD)經皮激光椎間盤減壓術最早于1987年首次報道并運用于臨床[23]，通過激光的高能量熱能對部分椎間盤組織進行氣化，降低病變椎間盤內壓力，從而減輕對神經根或硬膜囊壓迫與刺激以達到治療目的。臨床上多采用Nd：YAG激光，應針對不同病情患者采用個體化劑量治療，可根據髓核突出程度及癥狀輕重加大或減少激光治療劑量，一般建議采用1.2～3.5 kJ的劑量，并根據術中需要隨時進行調整[24]。呂勝江等[25]對30例腰椎間盤突出癥患者行PLDD，術后6個月、1 a總優良率分別為80.0%、90.0%；李智鋼等[26]對45例椎間盤源性腰痛患者行激光椎間盤減壓手術，患者治療有效率為88.89%；有研究對100腰椎間盤突出癥患者行CT引導下激光椎間盤減壓術聯合硬膜外神經阻滯治療，所有患者術后疼痛癥狀立刻緩解，平均VAS評分從術前的7.6分降至術后0.5分，平均VAS評分下降了93.4%[27]?？赡艹霈F的并發癥主要有術后疼痛、術后感染以及二次手術等[28]。該項技術臨床療效確切，創傷小，但術中應避免激光能量過大損傷其他組織。

2 內窺鏡技術

2.1 椎間孔鏡技術

2.1.1經皮椎間孔鏡技術發展簡史 1964年Smith[7]首次報道了使用木瓜凝乳蛋白酶用于治療LDH。1972年Kambin等[29]在椎間盤后外側觀察到1個三角形安全工作區域，提出了“Kambin三角”概念。1975年Hijikata等[17,30]報道經皮后外側入路治療LDH。1991年Kambin[31]將關節鏡器械應用于椎間盤摘除手術，報道優良率為85%，仍然是在盲視下對椎間盤進行間接減壓。1997年Yeung[32]研發出脊柱內鏡系統YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技術，但適應證較窄，對于脫出和游離型突出組織處理相對困難，同年Yeung將YESS技術引入我國，為我國微創技術煥發注入新活力；針對YESS技術不足，2003年Hoogland等[33]設計了通過擴大椎間孔將工作套管直接到達椎管內的TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技術，相比于YESS技術適應證更為廣泛。但臨床上處理髂嵴高、L5橫突肥大等問題時硬性工作套管很難對神經根充分減壓，為解決上述缺陷，2006年Ruetten等[34]報道了經皮內鏡椎板間入路髓核摘除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治療LDH，優良率可達92%，相比于椎間孔入路，具有術中透視次數更少、手術時間更短、椎管內探查視野更大等優勢，但存在術中患者疼痛不耐受、術后容易出現神經損傷等問題[35]。內鏡技術近年來已廣泛應用于各級基層醫院，隨著手術技術提高，適應證在不斷擴大。

2.1.2經椎間孔入路腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD) 椎間孔鏡下椎間孔入路自后外側穿刺放置工作套管，主要包括YESS技術和TESSYS技術。YESS技術主要工作原理為經Kambin安全三角區穿刺由椎間盤內到椎間盤外摘除退變的髓核組織，基于由內到外的方法，先對椎間盤內部進行減壓，然后間接減壓神經根及椎管；適應證為包容性椎間盤突出、椎間孔內及椎間孔外的極外側型椎間盤突出，雖然YESS技術適應證相對狹窄，但容易操作，減少術中透視次數的同時不易損傷神經，具有很好的技術安全性[36]。周建偉等[37]報道YESS治療腰椎間盤突出癥112例術后隨訪60～127個月(平均71.7個月)，術后和末次隨訪VAS評分顯著下降，術后和末次隨訪的優良率分別為82.7%和77.7%，未發生嚴重并發癥及椎間隙感染。TESSYS技術采用“由外到內”方法在內鏡下進入椎管內，經硬脊膜前間隙對壓迫神經根的退變椎間盤組織直接減壓，操作技術成熟后可同時配合環鋸、鏡下動力系統等處理椎間孔狹窄、鈣化型椎間盤突出，理論上TESSYS技術幾乎適用于所有類型LDH，包括巨大脫出型、游離型。TESSYS技術在椎管內操作，穿刺難度大，解剖復雜，需要豐富的臨床經驗克服陡峭的學習曲線[38]。陳業軍等[39]對521例LDH患者行TESSYS技術治療，根據改良MacNab標準評價，治療后1、3、6和12個月時的療效分別為92.7%，90.8%，90.0%和89.8%，無并發癥發生，提出術中要時刻關注患者感覺和運動功能，該術式存在損傷硬膜囊及神經根等組織的風險。Pan等[40]對62例LDH患者行TESSYS技術治療，平均隨訪(26.8±4.2)個月，術后VAS評分、ODI功能障礙指數均有明顯改善，總體優良率為75.8%，均無明顯并發癥。陳偉國等[41]回顧性報道TESSYS技術治療31例多節段LDH患者，平均手術時間(92.4±11.3)min，VAS較術前明顯降低，ODI較術前明顯改善，術后優良率可達90.3%，術后1例患者出現頭暈、惡心癥狀，治療后好轉，其余均未出現相關并發癥。該技術并發癥主要有神經根損傷、術后椎間隙感染、術后復發等，大多發生在手術開展的初期，與手術適應證篩選欠妥、術者的操作熟練度有關。大量文獻報道該技術安全可靠，創傷小，短期療效與開放手術相當，長期隨訪前瞻性研究報道較少。

2.1.3經椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy， PEID) PEID是在PELD應用中發展而來的，實際上，無論是采用側后方入路YESS技術還是TESSYS技術，治療各種類型LDH都取得了滿意療效，但處理L5/S1節段時由于入路限制穿刺置管困難，增加了患者及術者輻射暴露，對于高度游離類型LDH，可能導致摘除不徹底甚至失敗[42]。相反，寬大的L5/S1椎間隙為椎板間入路提供了天然解剖優勢，且與傳統手術入路相似。實施PEID時，工作通道位于關節突關節內側緣及下位椎體椎板上緣交點，鏡下直視下從此處開始咬除黃韌帶，該處黃韌帶較為薄弱，為“破黃”突破口，找到突破口后再向內擴大咬除范圍，來回旋轉工作通道進入椎管摘除突出髓核。李瑩等[43]報道PEID治療31例LDH患者，平均手術時間60 min，改良MacNab標準評價臨床療效優20例，良8例，可2例，差1例，優良率為90.3%。Nie等[42]報道了一項前瞻性隨機對照研究，隨機分為PEID組30例、PETD 30例，平均隨訪27.6個月，根據改良MacNab標準，PEID組優22例，良6例，可1例，差1例，優良率93.3%，PETD組優20例，良7例，可3例，差0例，優良率為90.0%，兩組手術療效無明顯差異，PEID組具有穿刺定位快、手術時間短、透視次數少的優勢。雖然大多數醫生對該入路解剖定位較為熟悉，但術者是在二維圖像下進行操作，需要熟練的手眼協調配合能力，使用與開放手術截然不同的手術器械。沙春河等[44]一項回顧性隨訪研究表明，PEID更適合腋下型、高度游離、合并鈣化的L5/S1椎間盤突出，而PETD對于中央型腰椎間盤突出療效更佳。當椎板間隙小于7.5 mm或硬膜囊與椎管外側壁之間距離<3 mm時并不推薦PEID[45]。PEID尤其對L5/S1椎間盤突出療效更佳，可以作為PETD治療LDH的有效補充。

2.2 后路顯微內鏡下腰椎間盤髓核摘除術(Microendoscopic Discectomy，MED)MED系統于1997年由Foley和Smith研制，原理將后路椎板開窗髓核摘除術與顯微鏡技術相結合，具有手術創傷小、出血少、醫療費用低、椎旁肌損傷小等優點。趙曉東等[46]回顧性分析比較86例行經皮內鏡與124例行MED治療LDH的臨床療效，術后兩組臨床癥狀均有明顯改善，根據MacNab標準，術后5 a內鏡組和MED組優良率分別為84.0%、89.0%，差異無統計學意義(P>0.05)，內鏡組術后復發率12.8%，MED組4.8%，MED術后復發率顯著低于內鏡下髓核摘除術，并發癥多為硬脊膜撕裂。目前臨床上MED相比于椎間孔鏡技術應用相對較少。

3 小結

脊柱微創技術在LDH的治療中取得了突飛猛進的進展，具有創傷小、療效可、并發癥少、術后恢復快等優點，已成為治療LDH的新趨勢，在此基礎之上又相繼衍生出了一大批新興技術，例如廣泛-簡單-直接技術、簡氏技術、靶點技術、單側雙通道內鏡技術等，盡管微創技術創傷較小，但微創首要前提是保證手術療效及手術安全性，不應盲目擴大手術適應證，應根據患者實際情況選擇手術方案，同時也不可全面否定傳統開放手術，二者相輔相成，各自有其適應證，相信脊柱微創技術未來會更微創化、精準化，受益于更多患者。