血清sPDL1水平和外周血NLR在判斷晚期膽管癌患者生存預后中的意義

遆振宇，高小鵬，千東維，慕喜喜

（1.西安市第三醫院a.普外二科；b.手術室，西安 710018；2.西安市中心醫院普外二科 西安 710003）

膽管癌包括肝內膽管上皮癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，IHCC）、膽囊癌（gallbladder carcinoma，GB ca）、肝外膽管上皮癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，EHCC）及肝胰管壺腹癌（ampulla of vater carcinoma，AoV ca），該類患者死亡率高，且預后差[1-4]。目前已證實腫瘤細胞具有免疫逃避功能，可以通過躲避機體免疫細胞的識別和攻擊，從而導致腫瘤細胞的增殖與擴散[5-6]。與免疫相關的細胞主要有中性粒細胞、淋巴細胞以及血小板，均發現具有抑制腫瘤細胞生長的能力[7-8]。在腫瘤免疫治療中許多生物標志物，如干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）和轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等與疾病的發生進展有關[9]。細胞程序性死亡配體1（programmed death-Ligand 1，PDL1）作 為免疫檢查點抑制劑，是腫瘤細胞或腫瘤微環境中一個新的潛在生物標志物[10]。有研究報道[11-13]，在腎細胞癌、彌漫性大B細胞淋巴瘤和多發性骨髓瘤中，外周血sPDL1過表達能削弱宿主免疫功能，導致較差的預后。因此，本文通過測定晚期膽管癌（biliary tract cancer，BTC）患者血清中sPDL1水平，探究sPDL1與中性粒細胞與淋巴細胞 比 值（neutrophil-to-lymphocyte patro，NLR）在BTC患者中生存預后的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月～2019年3月我院收治的、病理診斷為BTC且進行姑息化療的患者144例，其中，男性90例，女性54例，平均年齡64.3±10.5歲。包括肝內膽管上皮癌（IHCC） 63例、膽囊癌（GB Ca）51例、膽外膽管上皮癌（EHCC）18例及肝胰管壺腹癌（AoV Ca）12例。納入標準：確診為BTC且進行姑息性化療的患者，無心功能不全者。排除標準：排除具有其他慢性炎癥疾病者，嚴重肝腎功能損傷者，免疫系統低下者，主動退出隨訪者。本研究經得我院倫理委員會批準。

1.2 試劑和儀器 酶標儀購自美國BioTex，自動化生化分析儀Siemens ADVIA2400購自德國西門子公司，自動化血液細胞分析儀BC6800購自邁瑞公司。

表1 所有患者的基本資料及臨床癥狀分析[n(%)]

1.3 方法 收集患者第一次姑息化療前的血液標本，采用酶聯免疫吸附測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者血清sPDL1含量，每個樣本重復測定三次[11]。采用自動化血液細胞分析儀檢測總膽紅素（total bilirubin，TBil）、清 蛋 白（albumin，ALB）、癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 鏈 抗 原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA-19-9）水平和血細胞數目（中性粒細胞、血小板、淋巴細胞）。NLR和PLR由中性粒細胞和血小板及淋巴細胞數目計算所得。全身免疫炎癥指數（systemic immune inflammation index,SII）計算方法：中性粒細胞數×血小板數/淋巴細胞數量[14]。

采用隨機抽樣模式[15]將患者分為兩組：發展組和穩定組?？偵鏁r長數（overall survival, OS）：化療的第一天到死亡或者最后一次隨訪，OS的中值采用K-M模式計算?；颊叩纳鏍顟B是通過國家死亡上報系統進行判定。對于預測患者OS的變量sPDL1，NLR，PLR和SII的分界值確定，本文采用極小P值接近法進行測定[25]，生物標志物的分界值測定采用雙重交叉效度分析法[26]。

1.4 統計學分析 所得數據均采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料采用百分比表示，計量資料采用中位值及均數（標準差 ）表示，利用q檢驗及t檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。采用單因素及多因素Cox回歸模型分析法分析患者的OS，來研究sPDL1，NLR，BTC患者生存預后的關系，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料及生存時長比較 見表1。兩組患者的臨床資料（年齡、性別、原始病因、ALB，CEA和CA-19-9等）進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），所有患者持續隨訪96.3月，OS中值是9.12月。比較兩組患者的OS，發現發展組患者OS中值為8.34個月，穩定組為10.25個月，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 免疫相關生物標志物分界值的水平比較分析 見表2，表3。發展組與穩定組的sPDL1分界值分別為2.91和1.01 ng/ml。同時，發現患者的sPDL1分界值是可變的。NLR，PLR及SII的中值分別為2.58，141.78及583.95，分界值分別為3.48，88.72和573.56。另外發現IHCC患者sPDL1水平最高，而EHCC患者sPDL1水平最低。

表2 兩組患者宿主免疫相關生物標志物水平比較

表3 兩組分界值的確定及比較

2.3 生存時長對比分析 患者的sPDL1水平中值 為1.19（0.04～7.31）ng/ml，而 正 常 健 康 人 群SPDLT水平為1.19（0.03～2.32） ng/ml，兩者水平相同，故血清中sPDL1水平在健康人群與BTC患者間差異無統計學意義。然而，患者疾病程度不同，其sPDL1及NLR中值不同。sPDL1＜0.96 ng/ml的患者OS中值為16.65個月，而sPDL1≥0.96 ng/ml的患者為10.38個月，差異具有統計學意義（ P＜0.001）。同時，NLR＜3.48的患者OS中值為18.52個月，顯著長于NLR≥3.48患者的OS中值（13.45個月），差異具有統計學意義（P＜0.001）。因此，sPDL1低水平患者表現出較長的OS，表明sPDL1高水平會增加患者死亡風險。NLR值低于分界值的患者表現出更長的OS。

2.4 患者姑息化療后生存預后因素的分析 見表4。體力狀態、診斷、疾病程度（初始不能切除的或復發的）、轉移器官數量、低ALB及高CEA或CA-19-9是影響患者預后的因素。sPDL1，NLR和SII是影響患者的OS因素（P＜0.05）。多因素分析結果表明，sPDL1和NLR也是影響患者預后的獨立因素。

表4 影響患者生存預后的因素分析

3 討論

腫瘤免疫學是腫瘤治療領域的一種新方法。特別是在黑色素瘤、非小細胞肺癌和腎細胞癌中免疫檢查點抑制劑的成功運用[16-17]。已證實預后較差的BTC患者主要在于其免疫檢查點和細胞因子的基因突變[18]。PDL1和程序化死亡受體1（PD1）作為其中的免疫檢查點抑制劑，在預后較差患者中水平顯著增高[19]。目前如果想評估腫瘤細胞和腫瘤微環境中的PDL1或PD1水平，需要足夠量的腫瘤組織。往往腫瘤患者的組織活檢是十分困難的，尤其是BTC患者，腫瘤細胞僅僅通過膽管進行擴散，所以獲取足夠的腫瘤組織是一個挑戰性難題。因此，進行液體活檢或者液體生物標志物檢查將是目前更好地選擇。本文對BTC患者血清中sPDL1水平進行測定，分析其與姑息化療后患者生存預后的關系。采用ELISA測定BTC患者在姑息化療開始前血清中sPDL1 水平。發現sPDL1 表達水平可以在所有患者中測定，范圍為0.04～7.31ng/ml。在復發且具有較低腫瘤轉移的患者中，sPDL1 水平顯著低于初始不能切除的腫瘤患者，且復發患者的OS較長。另外，在四種不同病因的腫瘤患者中，IHCC患者的sPDL1 水平最高，OS最短（8.28個月）?？赡艿脑蚴?，PDL1主要在巨噬細胞和樹突細胞中表達，能夠與活化的T細胞、B細胞及NK細胞上表達的PD1相結合，起到免疫抑制作用[21]。當PDL1與PD1結合后，抑制信號被激活，從而反饋給T細胞，起到負調節作用[22]。同時腫瘤細胞也表達PDL1，激活抑制信號，實現逃脫宿主免疫應答。sPDL1 被證實能與陽性腫瘤細胞或免疫細胞上的PD1結合，起到全身性免疫抑制作用[23-24]。然而，目前sPDL1 的確切功能還不十分清楚。

另一方面，已有研究證實NLR，PLR以及SII在實體瘤預后監測中具有重要價值[20]。本研究發現高水平NLR，PLR以及SII的患者具有較短的OS。確定這些免疫標志物的分界值后，證實NLR水平越高，患者預后越差，OS越短。

我們的研究存在一定局限性。首先本研究屬于回顧性的、寡中心的研究，雖然我們嘗試去驗證這些標記物的分界值，但發現這些應該在本研究設計之前且不同獨立患者群中進行驗證。而且，關于sPDL1的作用及機制還有待進一步研究。綜上所述， sPDL1 在BTC患者血清中的含量是可以測定的，高水平的sPDL1 是BTC患者姑息化療后生存預后的獨立因素。因此，sPDL1 可能是免疫腫瘤藥物研究的一種液體生物標記物，具有重要臨床意義。