麻醉科住院醫師規范化培訓師資同質化培養的探索研究*

羅 潔，羅添文，曹 俊，閔 蘇△

1.重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院金山醫院，重慶 401122

在原國家衛生與計劃生育委員會委《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》指引下，2015年全國范圍內啟動了住院醫師規范化培訓(“住培”)工作。該工作全面開展以來，我國“住培”教育取得了顯著成效，已經成為我國醫學生畢業后教育的核心形式，對培養合格的臨床醫師、與國際醫學教育體系接軌具有重要意義[1]?！白∨唷辟|量受到多種因素影響，其中“住培”師資素質是直接決定“住培”教學質量的關鍵因素。提高教師的教學水平對提升“住培”培訓質量大有助益。然而，目前“住培”師資隊伍建設亦存在一些問題及制約因素[2]。麻醉學專業有其學科特點，結合其特點建設高素質的“住培”師資隊伍亦具有時代必要性及深遠意義。

1 麻醉科“住培”師資的現狀及存在問題

根據《住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)》總則中對專業基地師資隊伍條件的要求，在對相關醫療職稱(主治醫師)及任職年限(3年以上)的要求之上，還強調“熟悉本專業系統的理論知識，具有豐富的臨床經驗，較強的指導帶教能力，嚴謹的治學態度，熟悉住院醫師規范化培訓的相關規定；有良好的職業道德和醫患溝通能力、團隊合作能力，能以身作則，為人師表”。事實上，職稱、任職年限等客觀條件容易考查，并能一定程度上反映師資的本專業理論知識和臨床經驗積累，但帶教能力、治學態度、法規意識、職業道德以及人文素養等方面的規定事實上對綜合教學能力提出了更高的要求。

而在很多培訓單位，各科“住培”師資隊伍建設仍然存在不少問題，如總體供需矛盾突出、地區間師資資源分配不均衡、不同環境下師資教學能力及條件的較大差異等[3]。其中，最為突出的問題是地區發展、不同單位的不均衡等導致的師資水平參差不齊。麻醉學專業作為臨床醫學二級學科，具有很強的臨床實踐性，其多學科樞紐平臺作用決定了?？茝臉I人才培養的復雜綜合性。麻醉科“住培”學員的培養對指導師資的要求甚高：不僅需要基礎醫學與臨床醫學知識、內科與外科知識、專業理論與專業技能的同步兼備，而且麻醉科“住培”教學的內容的綜合性決定了教學形式的多樣化、方法的復雜性以及對師資專業水平與教學能力的強調重視。然而，盡管近年來有不少政策支持已經初顯成效，但長期以來麻醉科從業醫師的人員短缺問題在較短時期內還無法全面解決。麻醉科“住培”師資更是捉襟見肘、供需矛盾尤為明顯[4]。為此，在進一步儲備師資的同時，對現有師資的教學水平的提升是目前解決麻醉科“住培”師資崗位勝任能力問題的最為快速、高效的方法之一。在更為統一的標準指導下，全面系統地同質化培養是一種切實可行的提升途徑[5]。

2 麻醉科“住培”師資培養的探索

2.1總體目標 結合國家對“住培”基地師資準入條件的要求，對師資進行同質化培養的主要內容除了長期理論知識、臨床經驗積累外，還需涵蓋帶教技能、社科知識以及人文素養等綜合教學能力的提升。麻醉科“住培”基地師資培養亦需結合其專業特點[6]。

2.2培養對象 基于國家相關規定的職稱、任職條件等基本準入要求之上，選拔有相關教學潛質的師資作為進一步培養對象?！白∨唷被氐慕ㄔO自身需要一定的條件和時間周期，而擬申報“住培”基地的單位也需要對帶教師資進行預先儲備。因此，不同單位的師資培養對象的培訓要體現出一定的差異性。而在同一單位，因為所帶教的“住培”學員自身專業(麻醉?？?、非麻醉?？频钠渌嗈D學員)的差別，對相應師資的要求也存在事實上的差異性[7]。在組織框架上，本單位在多科室探索開展了“住培導師”(指導輪轉科室本學科專業“住培”學員)與“住培助理導師”(指導非輪轉科室專業“住培”學員)結合的模式，取得了很好的效果。

2.3培養內容 遵照國家衛生健康委員會相關主要文件精神，對“住培”學員的培訓內容包括醫德醫風、政策法規、臨床實踐技能、專業理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床診療能力，同時結合《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》中總則和麻醉科培訓細則的要求，進一步擬定麻醉科“住培”師資的培養培訓內容及要求，在專業知識與技能教授基礎上，主要包括以下幾方面內容。

2.3.1醫德醫風等人文素養 在畢業前教育中，“住培”學員雖然一般都接受過人文社會科學相關的系統教育，但在真正的臨床實踐中，對相關知識的靈活應用尚有待磨合?！白∨唷苯處熥陨硎紫葢摓槿藥煴?、具有良好的師德師風，為學員樹立良好的醫德醫風榜樣。教師通過自身的言傳身教，潛移默化地在日常臨床工作中影響、教導學員。另一方面，“住培”教師可以通過結合臨床實例，貫穿、滲透麻醉學科相關特色的人文社會科學內容的講授，以期更為有效地培養“住培”學員的臨床醫學人文素養[8]。例如，結合目前國家宏觀醫政形勢宣傳分娩鎮痛等熱點醫療服務項目，從麻醉學及危重病學等發展史上先驅的貢獻中感受榜樣的正能量，以辯證唯物主義哲學思維分析圍術期病情變化及診療管理，從與患者的同理、共情培養中思考如何在保證圍術期醫療質量安全的同時節約醫療經濟成本等。在臨床帶教過程中，進一步言傳身教體現出對患者的人文關懷、樹立醫學倫理學觀念，展示良好的職業道德及操守，嚴謹的治學態度，從而實現有效的醫患溝通、維系和諧的醫患關系，提升醫療服務質量。還鼓勵學員參與“世界疼痛日”“中國醫師節”等公益義診活動，更好地踐行以患者為中心的醫學人文服務行動。在人際溝通交流中，除了“醫-患”溝通，還應強調“醫-醫”、“醫-護”、轉診醫療機構等之間的信息準確傳遞及有效溝通。此外，給予教師適當的心理輔導、壓力釋放等心理調試技巧等的培訓有助于其更有效地對學員進行心理疏導及支持，防范嚴重心理事件的危害。

2.3.2法律法規 作為指導教師，首先必須對“住培”工作相關法律法規有透徹的了解與深刻的認識。近年來，相關政策法規中，教師應該加強對重要文件的學習，比如學習《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，掌握其在我國“住培”制度的全面啟動中的地位，明確“住培”的指導思想、基本原則、制度內涵以及具體實施等。對“住培”招收、管理、考核等具體實施相關文件也需學習理解。此外，執業醫師執業相關法規、醫學教育相關法律法規以及各地區根據具體情況制訂的相關規章制度等均需加以重視，以更好地保障學員依法行醫前提下的教師對學員的依法教學行為活動[9]。

2.3.3教學方法 在對“住培”學員各方面的教學中，指導教師需要掌握并靈活運用多種方法。尤其是對專業知識與技能的教授中，適宜的方法有助于更好地提高教學效率及質量。指導教師們首先需要系統地理解及掌握這些方法的適用情況、實施要領、預期效果及后續反饋等。在傳統的課堂授課、教學查房、小講座等理論知識講授結合臨床實踐中的言傳身教、“手把手”帶教基礎之上，需要貫穿更多的現代教學理念及實施方法，比如以案例為基礎的學習(CBL)、以問題為基礎的學習(PBL)、以團隊為基礎的學習(TBL)等方法以體現教師的教學智慧，基于“器官系統”的科學整合課程體系思路、虛擬仿真、智能醫學模擬系統、多媒體、“線下”與“線上”教學相結合等多種形式的現代化教學方法[10]。

其中，特別提出的是網絡教學不失為“住培”師資培訓的一種高效的方法。網絡教學作為一種“線上”教學模式，運用現代教育技術手段，在網絡環境下開發教學資源、設計教學情境等將有助于師資培訓的統一標準、集中發放，但又可以分散、靈活、碎片化時間管理式的教學(在線開放課程)，同時又提供良好的師資“師-生”“生-生”交流互動平臺。新近發展的人工智能輔助下“互聯網+”模式可能帶來更多的相關教學契機與變革[11]。

對“住培”師資的教學方法培訓中也需進行“因材施教”的考慮。這就需要帶教教師對自己的學員相關情況十分了解，比如其基礎理論知識、臨床實踐技能的真實水平、優勢劣勢，有針對性地指導其發揚長處、勤練短板，全面提高其業務水平。同時，對師資培訓也需要強調“授之以漁”的教學方法傳授理念、從而讓“住培”學員更好地領會到學習方法的重要性及掌握其要領。

“住培”學員的培訓方法需圍繞理論知識、臨床實踐技能有針對性地按需開展。限于時間以及“住培”的畢業后繼續教育特點，傳統的課堂授課方法在“住培”學員中使用相對有限，而小講座、教學查房、疑難病例討論等與臨床實踐密切相關的理論授課形式更為適用。這些臨床中的理論授課重在對臨床實例的分析討論及良好臨床思維習慣的培養，其中尤其需要重視教學查房的技能培訓，既要從常規臨床查房出發，又要明確教學目的及與常規臨床查房的區別，適當地運用相關教學技巧。另外，在具備條件下，對核心臨床技能培訓可以先采取workshop、模擬教學、情景演練等形式，當學員技術水平達到一定程度后，再為患者服務，更能保障臨床實踐操作的安全有效性[12]。

2.3.4科研相關培訓 “住培”學員本身有一定的科研培訓要求，教師需對學員的科研工作能夠較好地予以指導，同時教學相關的科研結果可以反饋性地指導今后的教學工作。所以，首先教師要注意提升自身的科研能力。創新是科研的要素，對創新思維的培養需要著重發散-收斂、橫向-縱向、正向-逆向、求同-求異等各種方法的訓練，以期在臨床工作學習中更好地發現問題；然后對提出的問題進行文獻檢索復習、綜合分析，挖掘潛在的科研價值，從而上升為科學問題。在研究科學問題的過程中要學習相關研究方法技術、勤于練習，并充分利用專業實驗室、圖書館、互聯網數據庫等學術資源，最終實現科研問題的可能解決或進一步深入、拓展。教師要注意激發學員的科研興趣及熱情，聚焦一些相對容易入手的臨床常見問題，鼓勵其對相關科研動態的定期追蹤、把握，可以嘗試文獻綜述寫作、總結研究數據投遞發表科研論文等，從而切實培養學員的科研能力[13]。

2.3.5麻醉學特色教學專題及新進展 在“住培”培訓中，盡管需要對基本要求實行統一標準、均質化培訓及管理，而更高的要求是給予學員更多的知識面選擇、更深入的精細化實踐觀摩及培養。這其中強調的就是“因地制宜”的麻醉學教學特色專題培訓，比如近年來，麻醉學科中有較多新進展的術后快速康復治療(ERAS)、神經阻滯等專題。其中，在將學科之間交叉、滲透、融合趨勢反映到教學過程中，刪除陳舊過時的教學內容，結合專業相關最新指南、專家共識、學科發展動態等對學員的專業知識構架進行及時更新。比如，結合近年來的對ERAS的深入臨床科研及實踐，目前國內外新理念及全面的相關循證醫學證據支持，對麻醉前禁飲禁食、內環境調控、評估準備及管理等內容進行更新；結合近兩年美國心臟病協會更新心肺腦復蘇指南，對復蘇搶救用藥等進行知識更新。

2.4考核 對師資培養效果評價中，考核亦是重要的環節[14]。在傳統考核手段基礎上，其中主要強調的是嘗試完善并優化形成性評價的考核方案。比如，在對師資的集中理論授課中隨機進行現場課堂提問，其優點為測驗時間短、題型易于操作。隨堂提問采用基于互聯網平臺的手機APP掃描等手段，同時限制其共享功能，確保測驗的真實可靠。既測試了參加培訓師資對相關內容的掌握程度，又對授課情況有了及時準確的反饋，也加強了師資對課程學習的自主性、交互性和協作性，促進了教學效果的提高，受到歡迎與好評。

3 展 望

盡管目前的麻醉科“住培”師資狀況有待進一步改善，但對現有及潛在師資的同質化培養可望成為解決一些長期以來存在問題的一條快速而高效的提升途徑[15]。圍繞相關培訓目標，將師資培訓內容進一步深化、細化、因地制宜、因材施教，以實現更好地轉化培訓成果，從而讓“住培”學員真正切實受益。相信通過不斷地改進，麻醉科“住培”師資經過培養后，教學成果將會得到更好的體現。