跨境傣泰民族醫療選擇的醫學人類學考察

段忠玉 鄭 進 吳柯楠

1云南中醫藥大學國際教育學院，昆明，650500； 2云南民族大學云南省民族研究所，昆明，650504； 3云南中醫藥大學民族醫藥學院，昆明，650500；4云南中醫藥大學第二臨床醫學院，昆明，650500

醫學人類學將健康與疾病作為一對重要的文化范疇加以考察，對病因的解釋因文化不同而有著相異的說法。醫學人類學家認為疾病是人們通過文化透鏡產生的認識，并非純粹的客觀存在，其主要圍繞如何定義與處理文化的問題而展開，更多地把疾病放在人們所處的社會文化場域中加以考慮和理解。而西方醫學在一定的條件下，則是將致病因素作為首先考慮的問題，更多地認為細菌、病毒、炎癥等是人體生病的原因[1]。有鑒于此，課題組于2018年7-8月在云南省西雙版納傣族自治州中緬、中老邊境的口岸打洛鎮和磨憨鎮，對傣泰民族境外邊民到我國就醫的情況進行田野調查。調查主要采用普查和重點走訪相結合的方式，從醫學人類學的視角對中緬、中老邊境傣泰民族的醫療體系構成進行介紹，圍繞其醫療實踐展開討論，分析引導境外邊民跨境醫療選擇的客觀現實和內在文化邏輯。

1 跨境傣泰民族的醫療實踐

美國醫學人類學家亞瑟·凱博文將一個文化內的醫療體系分為相互依存、相互關聯的三個層面：專業、大眾和民間[2]。而喬治·福斯特和安德森將醫療體系分為非西方與西方兩種醫療體系，并將非西方醫療體系的疾病病因觀念分為自然論和擬人論[3]。邊境地區在地理位置上具備特殊性，生活于此的傣泰民族處于特殊的邊境醫療衛生體系之中。根據凱博文和福斯特的理論模式，筆者將可供磨憨、打洛口岸跨境傣泰民族選擇的醫療資源歸為兩類：傳統醫療和現代醫療。其中傳統醫療主要包括民族醫療、民間草藥治療及民間儀式治療；現代醫療以西醫為主，醫務人員具有專業醫師或護士執業資格，有效運用現代診療儀器設備等[2]。在全球化背景下，現代醫療得到廣泛認可并且占有較主要地位，但同時，傳統醫療在民間依舊發揮著難以替代的重要作用。

1.1 打洛鎮跨境傣泰民族的醫療實踐

打洛鎮位于勐?？h西南部，與緬甸接壤，是昆洛公路的末端，其鎮政府駐地距離緬甸撣邦勐拉縣城僅有3公里，是我國通向東南亞國家最便捷的通道，也是距離最近的內陸口岸。全鎮轄5個村委會56個自然村，山區面積占全鎮面積的94.75%。截至2016年年末鎮內有8105戶，常住人口26843人，其中農業人口19638人[4]。打洛鎮中心衛生院、各級衛生室在醫療衛生服務中占有主導地位，民間醫生的參與相對較少。據打洛鎮中心衛生院2018年統計，全鎮共有7所村衛生室，19名鄉村醫生。打洛鎮中心衛生院始建于1956年，占地面積達9179.9平方米，有48個編制崗位，以提供基本醫療及公共衛生服務為主，服務輻射緬甸第四特區勐拉，承擔多發病、常見病的門診及住院診治工作。中心衛生院的傣醫館比較有特色，傣醫館成立于2013年，設置傳統治療室、康復室、熏蒸室、熏洗室、睡藥室等。2017年傣醫館接診2199人次,其中外籍人員就診186人次，主要以治療關節疼痛為主。隨著政府投入的增大，衛生院不斷完善中傣醫藥服務的基礎建設和能力建設，全面提升衛生院中傣醫藥綜合服務能力和水平，擴大中傣醫藥在當地群眾中的影響。

民間也存在一些治療骨傷的草醫，但很有名的不多。例如，在中緬邊境的打洛鎮勐景來村，一位97歲高齡的摩雅(西雙版納州傣族對醫生的稱呼)巖某(為保護所涉及個人的隱私，本文遵循人類學民族學慣例，對人名進行了化名處理)，年輕時給人治病，在整個打洛很有名氣。他懂很多草藥，會號脈和推拿治療，還會口功治療(治療疾病時，傣族摩雅口中念念有詞，并結合草藥或其他治療手段祛除疾病的方法)。但如今他患了痛風，活動已不太方便。

1.2 磨憨鎮跨境傣泰民族的醫療實踐

磨憨鎮隸屬勐臘縣，與老撾磨丁口岸接壤。磨憨鎮下轄6個村委會，總人口24531人，總戶數達5247戶，其中農業戶3536戶[5]。磨憨鎮中心衛生院建立于1952年，是磨憨口岸唯一的公立醫療機構，承擔著該地區的基本公共衛生服務及醫療服務。據磨憨鎮中心衛生院2018年統計，衛生院共有病床33張，職工53人，基本上以現代醫療手段進行疾病的診斷治療。由于資金缺乏、人才流失等原因，衛生院雖然規劃了傣醫館服務項目，但傣藥床等相關設備無法購置，因此傣醫館暫時還處于暫停服務的狀態。雖然衛生院目前存在醫療設備設施缺乏、醫療服務能力不足等諸多困難，但衛生院的工作人員在接診境內外患者時、都盡職盡責。衛生院各級村衛生室也會聘用部分鄉村醫生。相比較而言，我國的醫療衛生資源比老撾完善豐富，老撾邊民也更傾向于來我國醫治。

磨憨鎮是一個以傣族為主、多民族聚居的鄉鎮，民間摩雅也是整個磨憨邊境醫療體系中的重要組成部分。來自磨憨鎮尚岡村小龍哈村小組的民間摩雅波某接診過不少境外患者。他擅長治療風濕、肝炎、關節炎、半邊癱等，每天接診大概3、4個患者，曾受到衛生院的聘用。對于肝炎的治療，他用口功，也讓患者服用草藥。

從打洛及磨憨兩鎮的田野調查可以發現，兩地現代與傳統醫療交織并存，但現代醫療占據更重要的地位，現代醫療是邊民的主要醫療選擇。作為兩地規模最大的區域性醫療中心，兩地中心衛生院基本都以現代醫療手段作為主要醫療業務，雖然都開展了相關傣醫藥的特色服務，但遠不及現代醫療的影響力及作用力。相比內陸地區，邊境地區的醫療環境更為復雜，面臨著醫療設備不足、人才缺乏、語言溝通不便等多種突出問題，這在一定程度上為傳統民族民間醫療的存續提供了更大的空間。加之生活于此的傣泰民族有著深厚底蘊的傳統醫藥文化，民族民間傳統醫療得以生生不息，留存至今。

2 理性的跨境醫療選擇

由于歷史政治等因素影響，邊境兩國的醫療條件存在著較大差異。在進行醫療選擇時，邊民往往受到醫療技術、資源、效果等因素影響。幾乎所有被訪的邊民都認為，中國的醫療事業在快速發展，無論是服務態度還是醫療技術都比緬甸、老撾邊境的醫院好。邊民們覺得，平時的常見病，如感冒、腹瀉等能拖就拖，過一段時間自然痊愈；若是遇到比較嚴重或需要手術的疾病，邊民一般都會跨境到我國云南省西雙版納的醫院就醫。

2.1 中緬跨境醫療選擇

在中緬邊境，勐臘縣打洛鎮中心衛生院對外主要輻射緬甸撣邦第四特區。據打洛鎮中心衛生院2018年統計,2017年衛生院接診外籍患者人次數約占全年就診人次數的五分之一，近2萬人次。其中門診外籍患者8113人次，住院外籍患者618人次，住院外籍患者手術53人次，外籍產婦住院分娩186人次，無新生兒破傷風，無孕產婦死亡。2017年救護車通過口岸通道接診境外患者81人次，但目前針對重癥患者，打洛口岸沒有開通類似于勐臘縣磨憨口岸的綠色通道，若遇到危重患者，醫院進行轉診處理。由于2017年邊境管控工作加強，境外邊民入境就醫人數較往年減少。

打洛鎮海拔較低，氣候潮濕炎熱，疫情預防任務較重。據打洛鎮中心衛生院2018年統計,2017年從緬甸輸入登革熱患者107例，許多患者是由于前往緬甸做生意而被感染。為了加強中緬兩國邊境地區疾病預防控制交流與合作，共建跨境疾病聯防聯控機制，共享防治成果，在打洛衛生院成功召開了中緬邊境地區瘧疾、艾滋病、登革熱和寨卡病毒等7期聯防聯控信息交流會，初步建立起中緬邊境地區傳染病跨境防控的合作機制和疫情通報機制。衛生院對境外緬甸衛生技術人員22人次進行培訓，同時選派婦產科醫生到緬甸進行孕產婦急診急救培訓1期，培訓緬甸籍學員21人。衛生院至今接收2批緬甸的無國界衛生組織學生到院內臨床實習6個月，共24人。2017年衛生院捐贈境外緬甸撣邦第四特區登革熱消殺藥品達20批次，并與疾控中心聯合利用車載式噴灑消殺車到境外對登革熱防控消殺技術進行為期2天的指導。

2.2 中老跨境醫療選擇

在中老邊境，老撾邊民遇到病痛時，也更傾向于到我國進行醫治。磨憨作為中老兩國往來的重要樞紐，老撾邊民到磨憨中心衛生院就醫是常事。據衛生院副院長介紹，我國境內開通醫療“綠色通道”，給予老撾患者極大便利。在磨憨衛生院，老撾患者濤某由于前幾天和朋友喝酒，突然右側身體不能動，說話也不清楚，口眼歪斜，在老撾當地醫院治了一個多月沒有好轉，后來到西雙版納磨憨中心衛生院治療，病情明顯好轉。

磨憨鎮有很多中老通婚家庭。沙某來自老撾勐賽曼邦通村，其丈夫是磨憨鎮尚崗村村民。沙某目前已經是一個1歲多孩子的母親，但中國沒有戶籍，無法享受相應的醫療優惠政策，但其已經習慣中國境內的生活方式，也更相信中國的醫療效果，平時若是生病，還是愿意在中國治療。去過老撾很多次的羅某認為，當地富裕一些的人會選擇到西雙版納勐臘縣城看病。

顯然，我國境內無論是醫療環境還是醫療條件，均比老撾及緬甸邊境地區有顯著優勢。這是驅使中老、中緬邊境傣泰民族選擇到我國就醫的主要理性因素。但除了理性因素之外，來自傣泰民族群體的傳統文化執著，也無形中影響著傣泰民族跨境醫療的選擇。

3 基于傳統文化的跨境醫療選擇

醫學人類學強調，疾病與治療需要放在不同民族的社會文化體系中加以理解。每一個民族共同體都有一套長期的歷史沉淀下來的疾病觀念，并衍生出相應獨特的治療手段。傣泰民族跨境醫療行為除了醫療技術、資源、效果等因素的理性比較之外，同時還體現了跨境傣泰民族對本民族傳統文化的執著，包括宗教信仰、社會關系網絡，以及深層次的文化認同。

3.1 基于虔誠宗教信仰的跨境醫療選擇

宗教文化是人類文化的一個重要組成部分，常常影響著人們的文化意識和行為。宗教通過本族群意識得以緊密結合，并在人們之間形成強烈的認同感和排斥性[6]?？缇炒鎏┟褡鍖⒆约旱淖诮绦叛鐾ㄟ^一系列儀式規范化、固定化，并內化為一種民族記憶。對于打洛和磨憨口岸的傣泰民族來說，民族民間醫療并未隨著現代醫學發展而走向沒落，相反依舊在現代醫療體系占主導地位的狀態下廣泛存在，人們接受現代醫療診斷治療的同時，仍然保留著對傳統治療的信任與執著。傣泰民族普遍信奉南傳上座部佛教和原始宗教，宗教信仰影響著傣泰民族對身體和疾病的認知邏輯。過去，人們相信那些久治不愈或者突發的病痛需要通過超自然力量才可以化解。隨著社會的發展，人們在生產生活中逐漸觀察到自然界中動植物的生長規律，并積累下一些防病治病的知識。從而逐漸形成巫、醫相結合的治療方式，醫中有巫，巫中有醫。巫術與醫術的雜揉是傣泰民族傳統文化的重要特征之一，它并沒有因為國家分界而出現不同，反而成為了傣泰民族的一個普遍文化現象。

緬甸患者巖某今年47歲，家住緬甸小勐臘。他因摩托車禍受傷，在緬甸撣邦東部第四特區中心醫院放射科拍的X光片。經寨子里的朋友介紹，到西雙版納景洪市曼棟龍村口功摩雅診所治病。問起他為什么不去縣醫院、州醫院治療，他表示不是太相信醫院的治療效果，也不想做手術，他相信口功摩雅能治好他的病。

3.2 基于緊密社會關系網絡的跨境醫療選擇

中國的傣族，緬甸的撣族，老撾的佬族，泰國、越南、柬埔寨的泰族，有著共同的歷史和文化淵源?？缇又欣?、中緬邊境的傣泰民族，基于相同或相近的語言、節慶、習俗、服飾等文化特征建構其族群與他族的區分，穩固了基于傳統民族文化而維系的族緣關系，即使有國界線和國家邊防的分隔，也無法隔斷傣泰民族之間的“根骨情結”[7]。同源的民族文化和共同的地域空間催生了邊民的通婚，不僅形成了血緣關系上的天然聯系，而且具有社會關系的建構意義。不同歷史時期的跨境交易也積累了廣泛的跨境社會關系，邊民們要么外出務工，要么在當地尋找機會，不斷穩固和拓展著人際關系網絡，構建跨境社會網絡關系，從而奠定了邊民對彼此的認同和信任。同時，穩固的人際關系也為跨境就醫的便利提供了條件，增強了患者和家屬對治療效果的信心。田野調查發現，患者需要住院治療時，境外的人們一般都會聯系中國的親戚朋友，在西雙版納提前預約信任的醫院或者醫生，辦理好相關手續，治病期間，親友們也都會前去探望或陪伴。另一方面，邊民跨境就醫時還會同時進行其他社會活動，例如，順便購物、拜佛或者探訪親友等。

緬甸患者都某(男，38歲)腰疼以及右腳酸痛已經3個多月，之前在緬甸診所輸液多天，但是癥狀并沒有減輕。后來聯系了西雙版納的親戚，帶他到傣醫院進行傣藥治療，效果很好。他說，這次住院，版納的親戚幫了不少忙，等病好了想去親戚家走走。

3.3 基于深厚文化歸屬感的跨境醫療選擇

傣泰民族跨境居住于山區、平壩交錯分布的地區，包括云南省西雙版納州、緬甸撣邦和老撾瑯南塔，擁有豐富的水源、肥沃的土壤以及獨特的氣候條件，適宜南藥生長。很多年長的傣泰族人對當地藥物都比較熟悉，知道什么病應該吃什么藥，什么藥物比較有效果，西雙版納什么醫院好。同時，語言溝通的便利也影響著人們的就醫選擇。傣泰民族語言同屬漢藏語系壯侗語族壯傣語支系統，不同國家、不同區域的語言僅在地方方言上略有差異。歷史上他們都創造了自己的文字，多與印度字母體系有著淵源關系，從一種文字到另外一種文字的變化很小，如果能讀懂其中一種文字，那么解碼其他文字就變得很容易[8]。語言文字上的親緣關系促成了無障礙的溝通。傣泰民族擁有共同的風俗習慣、社會文化、倫理道德和價值觀念，他們之間必然具有較高程度的信任和習慣性認同，醫者和患者之間親切自如的交流，維系著一種健康和諧的醫患關系。正如Kleinman所說，民俗醫療成功的原因在于民俗療者與患者共享一個世界觀[2]。

經常在中老邊境做蔬菜生意的依某告訴筆者，邊境附近的老撾人經常到版納看病，去景洪市西醫院、傣醫院、中醫院的都有，當然也會尋找一些有名的民間口功摩雅治??；邊境附近兩邊講的話也比較接近，互相都聽得懂，交流起來也方便；版納的傣醫厲害啊，老撾人都相信；我們版納邊境上的村民很少去老撾看病，聽說吃那邊的藥，會讓臉變得浮腫，療效不好。

筆者認為，傣泰民族在跨境醫療實踐過程中，醫者和患者之間的互動行為以及背后的文化價值觀都是不可忽視的。傳統醫療實踐中所用到的物品是傣泰民族生活的再現，從醫者所使用的治病草藥到治療所需工具，從所講的傣泰語言到治療時坐的傣泰族人熟悉的小竹凳等等，無不包括傣泰族人從吃飯到穿衣再到文化的元素，每一次的治療都是對生活的重溫，都是一種文化的歸屬。

4 結論

打洛、磨憨口岸傣泰民族的跨境醫療實踐不僅體現出人們對邊境醫療體系進行比較下的理性選擇，同時也體現了其對本民族文化傳統的執著。隨著邊境衛生院與鄉鎮衛生所醫療條件的不斷改善[9]，加上跨境親屬和朋友的幫助，跨境邊民逐漸建立了對現代醫療的信任。同時，由于跨境邊民的文化認同和信仰認知，民間草藥和儀式治療在邊境地區認可度比較高，形成了傳統醫療和現代醫療多元共存的和諧狀態。云南邊境地區人口流動頻繁、經濟發展相對落后，而醫療資源又與實際需求之間存在較大差距，加之云南邊境地區傳染病防控形勢嚴峻，使得生活于此的邊民往往面臨著較大的健康隱患。應不斷改善邊疆醫療衛生條件，更好地傳承行之有效的民族民間醫療，多種醫療模式和諧共存，為邊民提供更多的醫療選擇。