治理視閾下分級診療的反思與展望

岳林琳 玄桂英 張翠萍 王 波 劉文鳳 賀敬超 時永利 邵佳嫻

1濰坊醫學院公共衛生與管理學院,濰坊，261053；2濰坊醫學院附屬醫院門診部,濰坊，261053；3中國人民大學公共管理學院，北京，100872

近年來，在分級診療實施的過程中，各地探索形成了一些頗具特色的模式，為推動分級診療制度的落實積累了許多寶貴的經驗。但毋庸諱言，我國分級診療各方主體的參與合力尚未完全發揮出來，分級診療實踐與制度的預期目標相比尚有較大的差距，如何激發分級診療各方主體的參與積極性，形成實踐層面的有效治理模式[1]，是分級診療實施中面臨的最大挑戰。黨的十九屆四中全會提出要“堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化”，為我國進一步完善分級診療制度建設和實踐提供了思路和契機。

1 治理視閾下分級診療的內在邏輯辨析與反思

1.1 治理的內涵與應用領域

全球治理委員會對治理的經典定義為：治理是或公或私的個人和機構管理共同事務的諸多方式的總和，它是使相互沖突或不同利益得以調和并采取聯合行動的持續過程[2]。①治理是政府與社會力量通過合作的方式組成的網狀管理系統[3]。治理中，具有共同價值取向的多個主體參與解決某一公共問題，這些參與主體構成了一個多中心的公共行動體系。②所有參與主體盡管基于共同的價值追求進入到一個行動網絡之中，但不同主體均面臨有限理性的先天不足，僅憑一己之力難以達成既定的解決公共問題的目標。對政府部門而言，治理意味著從統治到掌舵的變化，對非政府部門而言，治理則意味著從被動排斥到主動參與的變化[4]。③治理過程往往是一個重復博弈的過程，因而各參與主體所采取的最有利的策略是互惠合作策略。

治理理論已成功地應用于諸多社會領域[5]，基于共同價值追求的治理參與者只有通過不斷地交流對話、平等協商、相互尊重、自我約束、相互合作，才能將每一位行動者都鎖定在利害相關的網絡中，減少任何一方的機會主義行為的動機，從而優化公共問題治理過程。因而，只要涉及多方主體共同參與的事務，治理理論就可以很好地發揮其作用。

1.2 治理視閾下分級診療的價值目標與內在邏輯

1.2.1 分級診療的價值目標。分級診療是一項基于多方主體參與的重要的制度安排，政府、醫保部門、各級醫療機構和患者是分級診療行為網絡中的主要參與者。分級診療的價值目標是通過系列制度的安排和各方主體的合作，營造“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的有序就醫格局。這一共同價值目標盡管是政府主動做出的選擇，但也與其他各方主體的價值追求密切相關。

對于醫保部門而言，近年來面臨醫療費用不斷上漲的壓力，據統計，2012年之前，職工醫保醫療費用支出年均增幅20%以上，其中2010年增幅超過30%[6]。國家醫療保障局2019年發布的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示，2018年，職工醫保參保人員在三級醫療機構住院3084萬人次，比上年增長9.7%，職工醫保醫療費用持續增長，如2018年職工醫保參保人員醫療總費用為12140億元，比上年增長26.9%。因此，通過積極參與并推動分級診療的落實來達到降低醫保費用支出是醫保部門的主要行為動機。

對于醫療機構而言，不同級別的醫療機構參與分級診療的動力是不同的。一級(包括社區衛生服務機構)和二級醫療機構通過“基層首診和上下聯動”制度安排，可以留住病源，增加經營收入，參與分級診療的動力相對是比較充足的。三級醫療機構參與分級診療的動力盡管普遍不足[7-8]，但分級診療是國家深化醫藥衛生體制改革的一項制度安排，是自上而下推動落實的一項政治任務，我國絕大多數三級醫療機構是公立醫療機構，三級醫療機構績效考核指標由政府制定，因而按政府要求積極參與分級診療成為三級醫療機構的主要價值目標。

對于居民而言，隨著家庭醫生簽約服務的推廣、基本醫保差別化比例報銷的實施以及基層醫療衛生機構服務水平的提升，居民“小病大看”的非理性就醫觀念也會逐漸轉變。畢竟受“看病難、看病貴”影響最大的還是需要就醫的居民。這樣居民的價值目標與政府、醫療機構及醫保部門的價值目標會逐漸趨向一致。

1.2.2 治理視閾下分級診療的內在邏輯。分級診療實施較好的發達國家，無論是NHS醫保體系下的英國、SHI醫保體系下的德國，還是以HMO商保體系為主的美國，均以各方主體之間的良性互動為基礎。對我國而言也是如此，無論各地探索構建的分級診療模式具備何種地方特色，均離不開“政醫?；肌彼姆降膮⑴c和良性互動。治理與分級診療因而具有內在的邏輯自洽性和利益關系處理的一致性。①二者的價值目標是一致的，均是在涉及多方主體參與的情況下，通過信任和協調兩大機制的運用[9]，最大限度地均衡和實現各方主體的利益訴求。②分級診療的工具選擇包含在治理的工具箱中。治理是一種與等級制和市場化相對的新型治理機制[10]，在網絡化治理模式下,政府更多地依賴各種伙伴關系、協議和同盟所組成的網絡,而非傳統意義上的公共雇員來從事并完成公共事業[11]。因而，除了政府和市場常用的治理工具，如規范和制度的供給、契約的簽訂和實施，磋商、協議、自我管理等工具也被引入到分級診療過程之中。③二者的運作機制具有同一性。分級診療面臨的困境與治理理論構建的背景高度同一，均涉及多方主體參與，面臨“集體行動的困境”、協調不足、“搭便車”等諸多類似的問題，且社會資本在二者的治理過程中均起著重要的作用。因而，從治理理論的視角來觀察并分析我國分級診療制度構建和實踐過程，更符合分級診療運行的內在邏輯和運行軌跡。

1.3 治理視閾下分級診療的反思

在政府的主導下，參與分級診療各方主體的共同價值目標基本是一致的，這也是參與各方能有效合作的前提。但從“經濟人”的角度來看，參與各方又具有各自的利益，在追求共同利益的過程中也必然存在一定的利益分歧和沖突。

1.3.1 分級診療制度體系內部協調性不足。分級診療制度體系是由規范不同主體行為的多層面制度構成的綜合體系，不同制度分別對某個層面的分級診療事務進行引導和規范。經梳理，我國分級診療制度體系包含醫療機構服務功能定位、分級診療病種規劃等12個方面的內容[12]。良好的治理水平需要這些不同層面的制度相互支撐，共同發揮制度的合力。然而，現實情況是分級診療制度體系內部經常面臨各種沖突，協調性不足，影響了分級診療的治理效能。①分級診療制度的順利實施要求對各層級醫療機構的功能進行準確定位，以達成分工明確，合作良好的協作目標。國務院2016年發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》對此有明確的規定。但實際情況是，由于各種醫療資源投入不足，大醫院仍然需要靠經營收入來維持醫院的正常運轉。財政部、發展改革委、人力資源和社會保障部、民政部、衛生部聯合發布的《關于完善政府衛生投入政策的意見》明確規定了政府對公立醫院規劃內基本建設、設備購置、離退休人員、重點學科發展和公共衛生服務任務等方面的補助政策，但以2016年為例，上述幾項政府投入占該項支出總額的比重分別為33.98%、14.33%、67.01%、21.86%和21.78%，其余缺口均由公立醫院自己承擔[13]。這樣，要求大醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務的政策目標就與大醫院自身的建設和發展目標相沖突。②規范分級診療不同參與主體行為關系的制度缺協調性?！叭t聯動”的格局下，醫療、醫保和醫藥各有自己的利益和委托人，對行為約束的制度往往分散在不同的部門之中，難以形成制度協調的合力。③分級診療制度的構建和實施，涉及多方主體行為的調整，舊有制度的“路徑依賴”特征會阻礙分級診療制度的創新，在不同參與方制度創新進度不一的情況下，制度之間的不協調問題就會凸顯出來。

1.3.2 醫療機構參與分級診療的動力不足。分級診療格局的形成需要相關主體在共同價值目標的引導下，適當取舍，主動參與分級診療治理過程。然而，醫療機構參與分級診療的動力普遍表現不足。①大型公立醫療機構參與分級診療的動力不足。自1985年開始，衛生部提出醫療衛生領域的改革也要遵循市場化方向的思路并得到國務院支持之后，盡管大型公立醫療機構被賦予了“公益性”的角色期待，但其實際的運營機制是市場化的，即自我發展，自負盈虧，需要自己想辦法賺錢來生存和發展。職工的薪酬福利和醫院的發展狀況取決于醫院賺錢能力的大小。大型公立醫院過去的收入主要由3個方面構成，即醫療收入、藥品收入和財政補貼。新醫改之后，藥品加成被逐步取消，大型公立醫院的收入由3個來源變為了2個來源。在財政補貼占大型公立醫院總收入比例偏低的情況下，為了生存和發展，通過擴大規模和吸引病源來增加醫療收入成為大型公立醫院的必然選擇。這與分級診療的制度愿景是相悖的，通過醫聯體建設來暢通雙向轉診的通道也往往停留于制度層面而難以落實下去。②基層醫療機構參與分級診療的動力同樣不足。新醫改以來，基層醫療衛生機構實行基本藥物制度、藥品零差價和收支兩條線管理制度，以保證基層醫療的公益性。對于基層醫療機構從業人員來說，盡管沒有了工作方面的壓力，但同樣也失去了工作的動力。因為現有的績效管理制度，無法發揮“獎優罰劣”的激勵機制[14]，在“干多干少一個樣”的情況下，多干不如少干。醫療機構參與分級診療的動力不足，使得分級診療體系中的重要參與者——醫療服務提供者的行為呈現碎片化特征，缺乏必要的行動意愿。

1.3.3 醫保機構引導分級診療的合力不足。分級診療治理體系中，醫保機構作為政府部門，要通過醫保制度建設和落實來推動分級診療實施；同時作為參保人的代言人，還要通過系列具體政策引導居民積極參與分級診療過程。因而，盡管分級診療治理體系中各主體地位平等，但醫保部門應該發揮更大的作用。醫保部門在推動分級診療實施中的作用，一是通過醫保支付方式的改革來約束和引導醫療機構的行為，控制醫療費用的不合理增長并保障醫療服務的質量；二是通過經濟手段引導參?；颊叩木歪t行為，助推形成合理有序的就醫格局。然而近年來這兩個方面均未達到預期的目標，原因在于公立醫院參與醫保支付方式改革的動力不足，醫保部門與醫療機構尤其是大型醫療機構相比處于被動地位，面對一對多(一個醫保機構面對眾多醫療服務機構)的博弈格局，醫保機構對醫療服務機構的控制和監管頗有力不從心之感，近年來時有發生的醫療機構欺詐騙保行為就說明了這一問題。此外，由于收入水平的提高，不同級別醫療機構差別不大的報銷比例對居民而言約束力太小，在非理性就醫觀念的引導下，“小病大治”、“過度治療”愈演愈烈，現實當中則體現為大量患者涌入大醫院的無序就醫狀態。醫保機構引導分級診療的能力不足，醫保的精細化管理水平不高，導致醫保機構對醫療服務供方和需方的行為無法進行有效引導和整合，其黏合二者的合力功能尚未充分發揮出來。

1.3.4 患者診療就醫的理性認知能力不足?；颊呤菂⑴c分級診療治理體系的重要因素，有效治理效能的發揮需要患者具備理性就醫認知能力。然而，受諸多因素影響，很多患者診療就醫的理性認知能力不足，影響了分級診療的順利推進。其不足主要表現為：其一，對基層醫療衛生機構的服務能力不信任，其主要原因來自基層醫療衛生機構服務能力的不足，也有經濟層面和醫保制度層面的原因。其二，隨著居民健康需求的日益提升，對自身的健康期望也呈現出非理性認知的特征，小病大治、迷信高精尖服務和高價藥品、過度用藥和過度治療、對死亡缺乏理性認知等均導致了居民傾向于去大醫院診療就醫，造成就診秩序的無序和混亂，也造成了醫療資源的極大浪費。而一些無良媒體和個別醫務工作者的不當宣傳和引導，對居民非理性就醫則起到了推波助瀾的作用。

2 治理視閾下健全分級診療的對策

如上述，分級診療是一個多方主體參與的治理過程，治理視閾下要推動分級診療的順利實施，需要遵循治理的邏輯和規律，引導分級診療各方主體共同參與，合作治理。

2.1 協調并發揮不同層面分級診療制度的合力

分級診療是一個由不同層面制度構成的制度體系，治理的核心在于合作，以最大程度發揮制度合力。要協調并發揮不同層面分級診療制度的合力。①需要自上而下對現有的分級診療制度體系進行梳理和審查，地方的分級診療制度構建，必須與中央的各項制度保持高度一致，不能搞“上有政策、下有對策”，或為了地方和部門利益隨意變通分級診療制度的構建和實施。②要協調好醫保局及衛健委在分級診療中的作用。作為大部制改革深入推進而成立的機構，這兩個部門在分級診療中具有綜合協調的功能。醫保局和衛健委分別作為醫保和醫療機構的政府主管部門，其制度的構建和實施一定要嵌入治理的理念，相互磋商，共同破解分級診療中的難題。③制度的構建和實施涉及到利益的分配和再分配。因此任何一項分級診療制度的構建和實施，必須充分考慮各方的利益，考慮到各地的實際情況，脫離各地實際，忽視各方利益的政策，必然會引發質疑和沖突。

2.2 協調形成不同醫療機構利益共享的合作格局

分級診療治理，只有協調好不同醫療機構間的利益關系，在不同醫療機構間形成利益共享的合作格局，治理主體間的合作關系才能穩定持久。①完善大型公立醫院的補償機制，按財政部等部門2009年發布的《關于完善政府衛生投入政策的意見》的規定，逐步增加政府對大型公立醫院的財政投入，理順醫療服務價格，逐漸構建起精細化的醫療機構和醫務人員績效評價體系，合理補償醫療服務收費。習近平總書記強調，要毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上，公立醫療機構要體現公益性，自然不能像市場組織那樣以利益最大化為目標，合理的利益補償機制必須同步跟上。唯有如此，大型公立醫療機構才會減弱“跑馬圈地”和虹吸周邊醫療資源來壯大自己的逐利動機，認真參與分級診療過程。②充分調動基層醫療機構參與分級診療的積極性。要改革基層醫療衛生機構績效考核制度、薪酬制度、職稱晉升制度、繼續教育制度和人才的合理流動制度，不斷縮小基本醫療衛生機構醫務工作者與大型公立醫療機構工作人員的收入差距，引導衛生人力資源逐步向基層下沉，奠定基層首診的堅實基礎。只有充分考慮并保障大型醫療機構和基層醫療機構的合理利益，才能推進大醫院與基層醫療衛生機構、全科醫生與?？漆t生的資源共享和業務協同；才能協調不同醫療機構間的利益關系，形成不同醫療機構利益共享的合作格局。

2.3 協調形成醫?；贾g良性互動的治理格局

醫保部門是聯結醫療機構和患者的紐帶，也是通過支付方式的精細化管理來引導、調整和控制醫療機構和患者行為，助推分級診療秩序形成的重要力量。要協調形成醫?；贾g良性互動的治理格局，①隨著“強基層”目標的逐漸實現，以及二級和三級公立醫療機構補償機制的完善，可嘗試逐步取消二級和三級醫療機構的門診，并通過醫聯體內部醫療資源的調配和整合，引導優質醫療資源下沉，進而引導居民在基層醫療機構進行首診。②完善基本醫保支付方式改革，發揮其引導醫患雙方積極參與分級診療的杠桿作用。為此，需要更新醫保支付方式的預算理念，逐步實現從后付制到預付制的轉變；要不斷推進醫保支付方式的精細化管理，從單病種付費向按病種分值付費(中國版的DRGs)再到GRGs，全面推開；要協同支付，形成各支付方式合作共治的支付格局[15]。③鑒于居民因為收入增長而對于不同醫療機構差別化報銷比例的不敏感，可考慮逐步增加門診報銷限額，引導患者利用基層醫療機構的門診就醫，相應地逐步減少個人年度住院支出。只有醫?；既呙芮信浜?，相互合作，才能提升分級診療治理的績效水平。

2.4 引導居民積極參與分級診療治理過程

居民的就醫選擇是形成分級診療秩序的重要變量。只有具備理性的就醫觀，居民才能積極參與分級診療治理過程，實現與醫療機構和醫保機構間的良性互動。除了通過上述制度層面的調整引導居民理性就醫，通過宣傳向居民普及健康的內涵和理性就醫的理念更是不可或缺。①充分利用新聞媒體和各種社會組織向居民普及健康的相關知識和理性就醫的觀念。引導居民學習并正確認識健康的構成要素、醫療在健康構成要素中的占比、預防和健康管理的重要意義、過度醫療的危害等，培養居民樹立理性的就醫觀和正確的生死觀。②嚴厲打擊無良媒體和一些非法醫療機構的虛假宣傳，降低居民就醫的不合理預期。唯有如此，才能培養居民理性健康的就醫觀，引導其積極參與分級診療的治理過程。

3 結論

只有整合各參與主體的力量，才能實現從當前各方參與主體行動協調不足到共同合作參與治理的轉變，最終達到分級診療的預期目標。然而，治理理論也不是全能的，該理論只是為公共產品供給在面臨政府官僚制和市場經濟體制能力不足的情況下所提供的一種更為合適的工具選擇，該政策工具通過信任和協調兩大機制的運行，對多中心主體共同關注的公共事務進行治理，通過協調和整合多方參與者的行為動機和利益關系，最終提升公共事務治理的績效水平?，F實的公共事務關系非常復雜，如分級診療涉及多方主體的價值取向和利益關系調適，僅靠信任和協調機制的運作恐怕難以達到預期的效果。政府作為分級診療的主導者，其在分級診療體系中的作用依然非常重要，不可或缺，在分級診療治理“失敗”的地方，政府依然要承擔“元治理”的角色。