平衡醫療視角下我國醫療領域的失衡現象及其解決路徑

訾春艷 胡銀環 鄧 璐 魯春桃

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

全球視野下的醫改周期與規律啟示，經過一段時間的經濟發展、社會進步，醫療衛生事業將進行調整[1]。2009年，我國啟動了新一輪醫藥衛生體制改革，經過10年的探索與發展，衛生事業取得了舉世矚目的成績。新醫改展現出了新思路與新經驗，同時也呈現出了新問題。醫療領域仍存在諸多失衡現象，導致社會多方不滿，引發諸多社會問題。國家一直關注醫療領域平衡發展問題?！秶鴦赵宏P于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知》針對全民健康教育、計劃生育服務管理、醫學人才隊伍建設等任務從平衡角度提出了未來發展目標。2016年，我國政府(國家財政部、國家衛計委、國家人社部)、世界銀行、世界衛生組織聯合發布“三方五家”的醫改報告，強調建立高價值的、平衡的一體化醫療衛生服務提供模式，以實現供給側(醫療服務提供者)與需求側(患者)利益的平衡。

1 新醫改下我國醫療領域的失衡現象

1.1 醫療服務體系“上與下”的失衡

目前，我國醫療衛生服務體系結構倒置，資源配置嚴重失衡，形成了“倒金字塔”結構[2]。絕大多數優質資源集中在城市大醫院，而城市社區和農村地區基層醫療服務機構的力量卻非常薄弱。以公立醫院為中心的服務提供體系致使“大病到醫院，小病在基層”仍舊只是一個愿景，基層醫療機構在人員配置、設備等方面均與大醫院存在差距。在分級診療過程中，由于各級醫療服務提供方存在很強的競爭，基層既未能實現該上轉的向上“送”，公立醫院在該下轉時也未能實現向下“推”，導致患者不能獲得真正意義上的轉診服務。另外，由于我國城鄉的二元結構，城鄉之間醫療資源分布也存在差距[3]。2017年農村地區每千人口衛生技術人員僅4.28人，而城市每千人口衛生技術人員達到10.87人。此外，“15分鐘醫療衛生服務圈”已在城市地區建成，87.8%的城市居民能夠在15分鐘內抵達最近的醫療機構，而農村地區尚未實現這一目標[4]。

1.2 醫療機構“公辦與民營”發展的失衡

公立醫院與民營醫院之間也存在著一系列“公與私”不平衡的問題。2017年我國民營醫院占醫院總數的60.4%，在數量上已經超過公立醫院[4]，但民營醫院在人才、機構規模和服務能力方面仍落后于公立醫院。首先，在核心競爭力——人才方面，公立醫院在人才的獲取和選擇方面更具優勢。從數量來看，民營醫院醫務人員規模只占總體規模的15%左右，遠不及公立醫院。其次，民營醫院雖然數量快速增長，但規模較小，實力無法與公立醫院相比。另一方面，從診療人次來看，民營醫院業務量僅占我國全部市場份額的10%左右[5]，其服務能力落后于機構數量的發展[6]。

新醫改鼓勵社會資本參與醫療體系，服務大眾，民營醫院在科研、職稱等方面與公立醫院享有同等的待遇[7]，目的是緩解醫療資源緊張導致的患者就醫難題。但由于民營醫院在衛生事業發展中的定位和監管方面存在不確定性，加之患者心理更傾向于公立醫療機構，民營醫院數量實現增長的同時，其質量并未實現突破性的發展。

1.3 醫療決策“醫患協同”的失衡

長期以來，患者被看作醫療服務的被動接受者，在醫療決策中的作用被忽視[8]。美國早在20世紀70年代就主張醫患共同決策，呼吁患者參與診療活動，重視患者參與決策的重要性。世界衛生組織發起患者參與患者安全的倡議，主張患者參與自身診療方案的討論與制定，主動報告患者安全事件。但在我國診療實際中，患者更多的是依從性角色，作為決策參與人的角色較少實現。

我國醫改的實質就是從福利國家模式到社會保險模式的轉換，社會保險模式的精髓在于，國家運用法律和政策手段塑造醫務人員和患者的平等主體地位[9]。但在實際的診療決策中，醫務人員作為診療的主導者，患者在主訴疾病狀況后，由于醫患雙方醫學知識的差異，即使醫務人員對治療手段和效果給予了解釋，患者也不能準確理解；另一方面，由于溝通時間有限，信息無法完全傳遞，導致醫患雙方信息不對稱，患者真正參與診療決策的情況較少。

1.4 患者健康產出“質與量”的失衡

一些重癥疾病的臨終過度干預治療往往并未給患者帶來更多的健康產出，甚至還會降低患者的生命質量。例如，對于癌癥患者而言，有必要考慮放化療的選擇是否是最合適的治療方法。在慢性病等重癥疾病的處理上，過度的醫療干預能否達到良好的結局也是爭論的問題。應從患者尊嚴、患者心理角度提供安寧療護，并提倡患者參與，共同決策，注重減輕患者疼痛等癥狀，讓患者少痛苦有尊嚴[10]。

2 平衡醫療的概念

1964年，王佑三從微觀角度提出平衡醫療的思想，認為人體可以利用自身的力量，調動天然防御力抵抗疾病，達到人體的平衡，從而保證健康[11]。而隨著疾病譜及外在環境的改變，“靠內不靠外”的醫學思路并不能有效、及時地治愈疾病?，F代“生物-心理-社會醫學”模式下，不僅疾病治療中需要平衡，整個醫療行業都需要達到動態平衡。

筆者認為平衡醫療是一種更宏觀意義上的平衡思想，是指在一定階段醫療資源的投入利用與產出、醫方與患方之間形成的一種相對穩定的持續良性發展的狀態。它追求的是醫療保健領域的均衡發展，不偏不頗，在相互制衡中循序漸進，動態發展，包括臨床治療的平衡、醫療資源利用與產出的平衡、醫方與患方關系的平衡[12]。

2.1 臨床治療的平衡

臨床治療的平衡是指在有限的醫療資源背景下，不同治療方式之間、不同治療內容之間的平衡。

在治療方式上，既不能一味地追求手術治療手段，耗時、耗財、耗力，患者愈后效果不佳；也不能一味地忌手術，延誤最佳治療時機。應根據病情需要，按照適宜的原則，選擇最佳治療方案。在服藥治療與靜脈注射之間，根據病情的輕重緩急，能口服的不注射，以減少不必要的風險。針灸、推拿、按摩、營養療法、身心平衡療法需要與現代西醫療法相輔相成，實現中國傳統醫學和西醫治療方式的平衡。

同時，在治療內容上，講究“陰陽平衡”、“君臣輔佐”，注重調理。健康不僅僅是沒有疾病，而且是生理、心理、社會適應能力和道德上的完滿狀態[13]。在臨床治療上，不僅要關注患者的生理問題，同時要關注患者的心理，治療與撫慰同時進行，以求患者身心平衡。

2.2 醫療資源利用與產出的平衡

醫療資源利用與產出的平衡是指醫療質量與資源利用的平衡以及患者健康產出與資源利用的平衡。

較高的醫療質量需要一定的醫療資源投入，這無疑會增加成本，導致醫療費用的持續上漲。因此，在醫療資源稀缺的情況下，醫療服務體系不能只追求高質量而不考慮成本，必須加強衛生技術評估，從成本與效益兩個方面評估引入的新技術和新設備，平衡醫療資源的消耗和醫療質量的產出。在預算限制下，通過優化結構與流程，實施精益化管理，控制費用的同時提高醫療質量，實現成本-效益最大化。

患者健康產出逐漸成為醫療機構質量考核的指標之一，而為提高患者的生存時間，醫療資源利用中的過度醫療現象普遍存在。對此，一方面需要平衡醫療資源的利用與患者的健康產出，將有限的醫療資源用在關鍵環節，提高醫療資源的利用效率[14]；另一方面應以循證醫學為基礎，減少無謂的醫療干預，促進患者身心健康的改善，提高患者的健康相關生命質量，從而在使用有限醫療資源的情況下，最大化患者的整體健康結果。

2.3 醫方與患方關系的平衡

醫方與患方關系的平衡是指同時關注“醫患二中心”，使其在診療活動中相互尊重，彼此信任，最終形成平衡和諧的醫患關系?，F代醫學模式從“生物醫學”向“生物-心理-社會醫學”模式的轉變，意味著醫患關系從“以醫生為中心”轉變為“以患者為中心”。但過分強調醫患關系中的任何一方都會導致醫患關系的失衡，應在醫方、患方之間尋求一個平衡點。

3 實現平衡醫療的路徑

平衡并非一種靜止的狀態，而是一種動態的、不斷發展的狀態。因此，筆者力圖實現醫療領域的動態平衡。

3.1 加強醫療質量全過程監測，形成質量文化

醫療質量是評價醫院整體水平的重要標準，是醫院賴以生存的根本和管理工作的核心[15]。傳統的醫療質量管理主要以病案為主，通過檢查病案來監測終末質量，缺乏對基礎質量、過程質量、終末質量環環相扣的全過程監測。而且，監控體系和信息系統不完善，導致醫療質量管理存在很大的片面性[15]。要同時關注過程和結果評估，利用信息化技術對醫療質量全過程指標進行監控，將監測結果與績效考核體系掛鉤，樹立質量意識，形成質量文化[16]。同時，借鑒達特茅斯地圖，分析醫療資源分布差異，總結醫療服務提供過程及效果信息，評估區域間的差異，推廣最佳醫療實踐。

優質醫療服務需要參與醫療服務的所有人員形成質量共識，同時，通過采用有效管理工具進行質量改進，如形成品質質量管理圈、實行全質量管理等，以期形成質量文化。

3.2 以健康為中心，促進醫療體系整合發展

作為醫改的核心，分級診療不僅有助于應對總人口的持續增長、老齡化加劇及疾病結構變化帶來的大量診療需求，同時也是建立新的就醫秩序，進一步提高醫療衛生資源利用率和公平性的戰略舉措[17]。當前我國基層醫療衛生機構的功能不斷增多，但在心理咨詢、康復、護理服務等方面仍存在差距，難以滿足居民多層次的需求。因此，基層醫療機構必須強化自身能力，在提供基本醫療服務的同時，完善多元化服務，留住慢性病患者，突出防治結合和全程管理，全面提高居民的健康水平和生命質量。

3.3 引入社會資本辦醫，實現多元主體協同發展

中共中央、國務院《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出多元共治、多元辦醫、多元籌資等多元化發展的理念，引入多元化的醫療服務供給主體，不僅能夠提高現有供給效率和質量，還能夠有效優化醫療衛生服務供給結構，從而更好地滿足患者需求[18]。

首先，需要對民營醫療機構進行清晰定位，明確其在醫療市場中的貢獻方向。當前公立醫院仍多以綜合發展為方向，民營醫院可以走差異化發展之路，揚長避短，突出特色，打造?？破放芠19]，同時延伸服務范圍，關注患者離院后服務。

其次，在市場差異化上，當前我國人口老齡化加劇，慢性病多發，醫養結合成為大眾的需求。因此，民營醫療機構可以以老年人需求為主導，定位醫養結合發展新方向。同時，產品差異化也是可以繼續突破的方向，可提供如高端特需醫療服務等更具特色的醫療服務和精細化的醫療內容。

從長遠來看，公立醫療機構與民營醫療機構應形成動態平衡，不同級別、不同類型的醫療主體在不同的環節各司其職、各盡其能，最后實現各自的價值。

3.4 醫患協同決策，創建共同參與式醫療

由于在醫療市場中，信息不對稱根植于醫患雙方之間，患者并不知道治療手段帶來的效果及風險，導致作為利益相關主體的患者，在診療決策中更多是局外人的角色。世界衛生組織曾指出，從根本上說，患者要自己解決自身的健康需求，做出有關自身健康的行為，提升自我和家人健康的選擇。 因此，促進患者參與自身的診斷和治療不僅能提高患者治療依從性，降低醫療錯誤，同時能改善服務質量及患者體驗，帶來更好的健康結果[20]。

首先，需要患者提升自身的健康素養，可以借助移動醫療技術推廣宣傳正確的健康知識。當前移動醫療應用數量眾多，且提供的信息多樣，不僅能提供診療服務，也提供著豐富的健康信息，借助這類工具可以方便居民隨時進行健康相關知識的學習，提高自我管理能力[21]。其次，以電子病歷為基礎的移動醫療信息平臺的建設賦予患者更多參與醫療診治與決策的機會，通過移動醫療技術打破醫務人員主導醫療的模式，促進醫患雙方形成平等的合作關系。

另外，醫務人員要轉變觀念，鼓勵患者通過自我學習促進有效溝通。傳統診療中醫務人員一直在診療過程中起著主導和決定作用，患者參與能力較弱?！耙曰颊邽橹行摹钡尼t學模式強調患者參與，因此醫務人員需要轉變觀念，與患者合作，輔助患者決策，共同致力于疾病的診治。

4 結論

“平衡”不是中庸路線，而是一個不斷調整的過程，通過打破消極平衡狀態、進行有效調整達到新的平衡。當前我國衛生事業處于發展的瓶頸期，平衡醫療旨在從宏觀角度剖析醫療領域的種種矛盾，力圖構建新醫療，形成醫療資源的合理分配與利用、居民整體健康水平持續改善、醫方與患方和諧共處的醫療新生態。