頸椎牽引的若干問題討論

馮超博 樊云山 賀石生

摘 要 頸椎牽引可以減輕突出椎間盤對神經根的刺激，緩解肌緊張，改善疼痛癥狀，是部分類型頸椎病的有效保守治療手段。然而，目前頸椎牽引沒有統一標準，牽引方法非常雜亂，相關研究方法漏洞較多。全文分析頸椎牽引治療的現狀及存在問題，探討頸椎牽引的基礎與臨床研究，包括牽引治療中需要考慮的牽引體位、牽引角度、力量、時間等問題。

關鍵詞 頸椎??；牽引治療；牽引模式

中圖分類號：R681.5+5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）02-0003-03

Discussion of the main points of cervical traction

FENG Chaobo， FAN Yunshan， HE Shisheng

（Orthopedic Department of Shanghai Tenth Peoples Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT Cervical traction can alleviate the nerve root stimulation of the intervertebral disc， relieve muscle tension and improve pain， which is an effective conservative treatment for some types of cervical spondylosis. However， there is no uniform standard for cervical traction at present， and the traction method is very messy， and there are many loopholes in relevant research methods. This article analyzes the current status of traction treatment and existing problems in the treatment of cervical traction， and explores the basic and clinical research of cervical traction， including traction position， traction angle， strength， time and other issues that need to be considered in traction treatment.

KEY WORDS cervical spondylosis； traction treatment； traction mode

頸椎牽引是通過特定牽引裝置對頸部施加牽開力，以擴大頸椎椎間孔面積，軸向牽開頸椎椎體及關節突關節，拉伸頸部肌肉及韌帶，使頸椎曲度趨于變直，可減輕突出椎間盤對頸部神經根的刺激，緩解頸部肌肉緊張，改善頸部疼痛等，被認為是部分類型頸椎病的有效保守治療手段[1]。而且，由于效果較好、應用較為廣泛，在當前主流的脊柱外科專業書籍中，頸椎牽引幾乎均被列入頸椎病保守治療措施之中。然而，如何進行頸椎牽引卻并沒有統一的標準，實際上，當前國際上常用的頸椎牽引方法非常雜亂，相關研究方法也存在較多的漏洞[2-3]。本文將對頸椎牽引方法及其所面臨的問題進行回顧性討論。常用的頸椎牽引方式有手法牽引和器械牽引等，其中手法牽引多由專業的物理治療師開展，理論并不統一且手法多變，暫不納入此次討論內容。

器械牽引顧名思義需借助特殊器械對頸椎進行牽引。根據所使用的器械，又可分為電機驅動牽引和靜態力牽引等。電機驅動牽引需使用牽引理療床（如美國DJO triton系列解壓牽引理療裝置等），屬于康復科專業器械，醫療場所以外應用有限。電機驅動牽引的一大優點是可通過軟件程序設定牽引模式，如持續性靜態牽引、間歇性牽引和循環牽引等，而量化、規律的動態牽引是其他牽引方式所不可及的，也可被認為是電機驅動牽引的優勢。有研究顯示，間歇性牽引狀態下肌肉血液供應充足，規避了牽引狀態下肌肉緊張后血供減少所導致的缺血性頸部疼痛[4]，同時，間歇性牽引也被證實可以有效的緩解頸部疼痛[1]。

靜態力牽引被廣泛應用于專業康復牽引及家庭牽引，多借助于滑輪裝置將懸吊的重量轉化為對頸椎軸向牽引力，或通過充氣氣囊的膨脹等施加對頸椎的軸向牽引力。通過檢索不難發現，頸椎牽引器品種繁多，但立足理論及具體牽引方式千差萬別?；诔錃鈿饽遗蛎洆伍_的牽引器由于其便攜、操作方便，是市面上較為常見的家庭用牽引器。Chung等[5]報道氣囊撐開牽引器可控制對頸椎所施加的軸向撐開力，有效地擴大頸椎椎間隙和椎間孔，間接促使突出的頸椎椎間盤還納，從而減輕對頸部神經的壓迫，達到緩解頸部疼痛，改善神經根型頸椎病癥狀的目的。

當前，靜態力牽引模式應用最為廣泛，其理論及方法也較為混亂。大多數的牽引器械或系統通常會量化控制牽引中所施加的力量，然而，也有文獻報道基于非量化力量牽引的牽引器械和方法，如新加坡研究人員設計的依靠患者自己手動牽拉進行頸椎牽引的器械[6]；匈牙利研究人員設計的依靠水浴對抗部分人體自身重力，并借助余下的力量進行牽引的頸椎牽引方法等[7]。非量化的牽引方法對頸椎所施加的力無法準確評估，而且個體之間差異頗大，筆者認為該類牽引方法的科學性有待論證。在現有文獻報道中，量化牽引力接受程度較廣泛，然而，頸椎牽引的力量卻又是仁者見仁。Delacerda等[4]認為，在30磅（約13 kg）的牽引下，只需7 s可有效牽開椎體間隙?；仡櫸墨I又可發現，各家選擇的牽引力量極為多樣，施加的頸椎牽引力最大可達330磅（約150 kg），小則可低至6磅（約2.7 kg）[8]，而且還尚不包括非量化力量牽引所產生的頸椎軸向牽開力。較為常用的牽引力波動于10磅（約4.5 kg）～25磅（約11.3 kg）[8]。Vaughn等[9]認為，若想牽開頸椎的后方椎間隙，作用力以11～12 kg為佳。至于如何確定患者個體所需的頸椎牽引力，有研究者主張對大部分人使用恒定的牽引力量[9]，也有研究者主張根據患者體重百分比進行計算以確定所需牽引力量[8]，就當前已有證據來看，很難確定這兩種方法的優劣。來自美國權威醫療機構梅奧診所的文章認為，對于頸1、2椎體半脫位的牽引力量不得超過10磅（約4.5 kg），而對于下頸椎的牽引力量則可達45磅（約20.4 kg）[10]。

頸椎牽引的體位多采用坐位牽引和仰臥位牽引[10]。巴基斯坦的一項研究對比了坐位和仰臥位兩種牽引體位，結果顯示坐位牽引所需力量較大，仰臥位牽引的效果優于坐位牽引[11]。盡管對于坐位及仰臥位牽引的相關研究質量存在一定缺陷，但綜合現有研究證據，仰臥位牽引的接受程度更高。

牽引角度是一個值得思考的問題。有研究者認為，不同的頸椎牽引角度將影響最大應力所集中的頸椎節段[12]，頸椎中立位、屈曲位以及過伸位牽引均有應用，也各有優缺點[13]。有相關研究顯示，相當一部分的物理治療師（約41.6%）傾向于仰臥狀態下頸部屈曲約20°左右的體位進行牽引[3]，頸部屈曲15°左右的牽引體位也較為常用[14]。Wong等[15]對比了頸部中立位、屈曲30°和伸展15°牽引狀態下頸椎椎間隙分離程度，認為伸展15°狀態下的牽引不利于頸椎椎間隙的牽開，相對軸向牽引而言，前傾坐位下的牽引將可以更好的擴大椎間隙。AbiAad等[9]借助Saunders牽引器的研究發現，臥位下的力線水平軸向牽引較屈曲成角30°牽引更易打開頸椎椎體后間隙。來自梅奧診所的文章認為，對于上頸椎的病變而言，中立位的水平牽引較為合適；而對于下頸椎疾病而言，推薦屈曲20°狀態下的牽引[10]。

牽引時間也同樣存在著諸多觀點。通過回顧文獻發現，現有的頸椎牽引時間和頻率跨度較大，常見的單次牽引時間自2 min至30 min不等，牽引頻次自每日數次至每周1～2次不等，牽引療程以2～4周居多[1，3]。有意思的是，分析牽引指導醫師的學歷發現，具有本科學歷的醫師傾向于單次牽引16～20 min，而有碩士或博士學歷的醫師則傾向于單次牽引6～10 min[3]。而梅奧診所的文章認為，牽引治療3周而對癥狀無明顯緩解時需考慮諸如手術等其他治療方法[10]。

除以上提及問題之外，如牽引過程中是否需要對頸部進行力學支撐[16]、頜枕帶牽引對顳下頜關節的影響[10]等問題仍需深入討論?，F在大致可以了解，頸椎牽引被普遍認為是可以作為部分頸椎疾病的有效保守治療措施，由于其簡便、易于推廣，在醫生和患者群體中具有廣泛的接受度。然而，頸椎牽引的支撐理論和方法非?；靵y，相關的基礎與臨床研究存在方法學上的缺陷，不足以形成統一的指導意見。因此，針對頸椎牽引的全面而系統的基礎與臨床研究十分必要，相關研究需解決在針對特定類型頸椎病的牽引治療中，如何確定牽引體位、牽引模式、角度、力量、時間以及療程等問題，形成統一的理論支撐，以更好的指導臨床工作。

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