暈厥的診斷流程及危險分層

趙爽 張澍

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失（transient loss of consciousness，TLOC），特點為發生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復[1]。國外研究所報道不同年齡的暈厥年發病率為2.6‰～19.5‰，且發病風險隨著年齡的增長逐漸增加[2-3]，我國目前尚缺乏大規模流行病學統計資料。暈厥依據病理生理特點可分為：神經介導性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心源性暈厥[4]。心源性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質性心血管病暈厥。暈厥的病因紛雜，常涉及多個學科，部分預后不良。目前國內的診斷流程尚不統一，絕大多數醫院沒有固定的暈厥診療單元，對于暈厥的診療，缺乏規范化管理，常造成暈厥的診斷率低、誤診率高、復發率高，診斷后得不到全面的治療等問題[5-6]。因此明確暈厥的診斷流程并能夠迅速識別暈厥的高危因素十分必要。近年來國際、國內發表了大量關于暈厥的指南、共識，本文查閱相關文獻，提取簡潔實用的知識點，現就暈厥的診斷流程及危險分層作一綜述。

1 暈厥的診斷流程

對于因TLOC 就診疑是暈厥的患者，應從以下4 個方面進行評估：（1）是否為真正的TLOC；（2）是否由暈厥導致；（3）是否能確定暈厥的病因；（4）是否為高?；颊?。初步評估流程見圖1。我國新近發表的暈厥診斷與治療中國專家共識（2018）對暈厥的診斷流程進行了簡化，強調患者應滿足TLOC 的診斷后才能進入暈厥的鑒別診斷流程。

圖1 暈厥患者初步評估和危險分層流程圖[4]

1.1 TLOC 的初步評估 按照發生比例，非外傷性TLOC 可分為：暈厥、癲癇發作、心因性TLOC 以及少見原因TLOC[4]。對于首次就診的患者，應通過患者的臨床特征資料進行判斷，需明確患者是否為TLOC，如果是TLOC 是暈厥還是非暈厥，如圖1 所示。評估中應注意與其他暈厥混淆的常見疾病鑒別，如低血糖、低氧血癥、過度通氣綜合征等。通過詳細的病史采集，醫生一般可識別TLOC 的主要類型并從中診斷出約60%的暈厥患者[7]。

1.2 暈厥的初步評估 對于暈厥的初始評估應包括[1，4]：（1）對本次和既往發作的TLOC 進行詳細的病史采集，也包括對目擊者進行當面或電話詢問。隨著智能手機的廣泛應用，2018 年歐洲心臟病學會（European society of cardiology，ESC）暈厥診斷及管理指南也與時俱進，首次推薦使用視頻記錄儀器進行記錄[4]。應重點詢問誘發因素、發作時的情境、暈厥與進餐和體力活動的關系、前驅癥狀及持續時間、并發癥和藥物使用情況、暈厥后癥狀及既往史；（2）全面體檢，測量臥位和直立3min 的血壓和心率變化，應重視心臟檢查?？赏ㄟ^基本的神經系統檢查尋找局灶性功能缺損，必要時行進一步檢查；（3）標準的心電圖檢查；（4）當懷疑心律失常性暈厥時，應立即進行心電監測；（5）若有已知心臟基礎疾病，或提示存在結構性心臟病及心血管病繼發的暈厥時，應進行超聲心動圖檢查；（6）對40 歲以上的反射性暈厥患者首選頸動脈竇按摩；（7）對懷疑反射性暈厥或OH 的患者進行直立傾斜試驗；（8）有相關臨床指征時應進行血液檢測，如懷疑缺氧時應檢測血氧飽和度并行動脈血氣分析，懷疑心肌缺血相關性暈厥應檢測肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞應檢測D-二聚體等。

對于初始評估即可明確病因的患者，無需進一步評估，可制定相應的治療方案。2018 年ESC暈厥診斷及管理指南暈厥的初步評估診斷標準見表1?；诨颊叩呐R床特征可能給出的暈厥診斷見表2。

1.3 暈厥的進一步檢查 對于初始評估不能明確病因的患者，應進行進一步評估，評估中應根據初步評估結果有的放失，考慮為哪種類型的暈厥便進行哪方面的檢查，應減少不必要的檢查以免增加患者的負擔。（1）對具有以下3 個特征的再發性嚴重不明原因暈厥應進行長程心電監測（無創或有創）：臨床考慮或心電圖提示心律失常性暈厥；監測時暈厥再發率較高；如已發現暈厥原因，可從特定治療中受益。2018ESC 暈厥診斷和處理指南新增推薦建議，植入式心電事件記錄器的指征為懷疑癲癇、不明原因暈厥的患者[4]。（2）對原因不明的暈厥伴雙束支傳導阻滯或懷疑心動過速的患者應進行心臟電生理檢查。2018ESC 暈厥診斷和處理指南細化了電生理檢查的推薦等級，強調根據患者的具體情況調整方案。電生理檢查陰性不能除外心源性暈厥，缺血性心肌病或擴張性心肌病患者電生理檢查誘發單形性室性心動過速或心室顫動不能作為診斷發現，而對于正常心電圖、無結構性心臟病、無心悸的患者，電生理檢查通常是無效的[4]。（3）對在運動過程中或運動后即刻發生暈厥的患者應進行運動負荷試驗。（4）對懷疑神經源性OH 的患者可考慮進行基礎自主神經功能測試（Valsalva 動作和深呼吸測試）及動態血壓監測和家庭血壓監測。（5）腺苷敏感性暈厥納入不典型反射性暈厥范疇。在診斷時，腺苷試驗非常重要，我國目前沒有腺苷，可用三磷酸腺苷（ATP）替代。因此推薦無器質性心臟病、傾斜試驗陰性的老年女性患者進行腺苷試驗，結果陽性時考慮腺苷敏感性暈厥[5]。

表1 暈厥的初步評估診斷標準[4]

表2 基于患者的臨床特征可能給出的暈厥診斷[4]

2 暈厥的危險分層

暈厥的疾病譜廣，病因尚不明，反射性暈厥和OH 暈厥屬于低危暈厥。其中反射性暈厥的預后良好，OH 暈厥預后較反射性預后略差[6]。心源性暈厥患者預后較差，有些可能是心臟性猝死的先兆；還有一些患者雖未明確其是否為心源性暈厥但已出現血流動力學障礙，如持續性低血壓、持續性心動過速、嚴重摔傷導致的顱內出血患者，也屬于高?；颊?。經初步評估，仍約有1/3 的暈厥患者原因不明，因此對暈厥的危險分層十分重要，直接決定了下一步的臨床處理策略。進行暈厥危險分層的首要目標是先識別威脅生命的事件及暈厥可能再發的患者。2018ESC 暈厥診斷及管理指南強調了暈厥的急診管理，提出對不同危險分層的患者采取不同的管理措施。該指南詳細列出了急診暈厥患者初步評估中的高危和低危因素，包括癥狀、既往史、體格檢查、心電圖檢查等方面[4]，見表3。近期，一項研究旨在評估腦鈉肽（BNP）、N 末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和高敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）濃度作為單因素在45 歲以上急診治療的暈厥患者中的診斷和預后準確性，結果顯示4 個生物標志物用于心源性暈厥的診斷準確性為77%～78%，95%CI：0.74～0.81，優于EGSYS 評分（68%，95%CI：0.65～0.71）（P＜0.01）。將BNP/NTproBNP 與hs-cTnT/hs-cTnI 結合起來可進一步提高診斷的準確性（81%，P＜0.01）[8]。Probst 等[9]納入3 177 例老年患者，平均年齡73 歲，旨在尋找新的可預測老年暈厥患者30d 嚴重心臟不良事件的危險分層工具。研究結果顯示FAINT 評分（心力衰竭病史，心律失常病史，心電圖異常，前腦利鈉肽升高，cTnT 升高）0 分在排除死亡及嚴重心臟不良事件的敏感性為96.7%[9]。

表3 急診暈厥患者初步評估中的高危和低危因素[4]

3 暈厥的短期和長期風險

美國心臟病學會/美國心臟協會/美國心律學會短期（急診就診及暈厥發生后30d 內）和長期（隨訪到12 個月）預后的危險因素[10]，見表4。與以往的暈厥指南與共識不同的是，此版指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、CHADS2評分高和腎功能等以往不太重視的危險因素也納入了危險分層[11]。

表4 暈厥的短期和長期風險因素[10]

4 總結

隨著各大指南、共識的先后發布，暈厥的診療流程正朝著更全面、科學、有效的方向發展。新近指南強調了建立暈厥診療中心對規范暈厥診療流程的重要性和必要性。明確危險分層是暈厥診療過程中必不可少的一個步驟，對有高危因素的暈厥患者應積極的診斷治療；對于低風險患者應避免不必要的檢查，以進行患者教育、改善生活方式及行物理治療為主。人工智能及新興醫療的出現顯著提升了暈厥的診斷率，我們期待暈厥的診療水平進一步提高。