起源于心大靜脈遠端延伸支的室性期前收縮經右心室流出道優先傳導1 例

林加鋒 陳延茹 陳小鋒 黃曉芳 林佳選

特發性室性心律失常包括室性期前收縮和（或）室性心動過速（PVC/VT），是最常見的室性心律失常。右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）室性心律失常經RVOT 多個傳導通路或多突破口現象并非少見，術中往往需要多位點消融方可成功。近年來有學者報道左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）起源的室性心律失常經RVOT 優先傳導的心電圖及電生理特征[1-2]。我們也作了相關的研究與報道[3]。我們對左右心室流出道間多通道傳導以及心室流出道及鄰近結構室性心律失常優先與多通道傳導進行了更深入的研究[4-5]。近來我院收治1 例罕見的心大靜脈遠端延伸支（EDGCV）起源PVCs 經RVOT 優先傳導并最終經EDGCV 消融成功患者，現報道如下。

患者男性，62 歲。因“反復心悸、胸悶2 年，加重2 個月，多次心電圖檢查示頻發PVCs，24h 動態心電圖示PVCs 26 827 次，短陣室性心動過速。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效”入院。入院時心電圖（圖1）可見頻發單形性的PVCs，其QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4～V6均呈R 型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ, aVR、aVL 呈QS 型，QSaVR＞QsaVL，Ⅰ呈r 型，V1～V3呈rS型，胸導聯在V3～V4之間移行，其移行指數為0.5，均＜0，考慮RVOT 起源的PVCs[6]。血清電解質、心肌酶譜、出凝血時間、X 線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示左心室舒張末期內徑50mm，左心室射血分數（LVEF）66%。臨床診斷：頻發LVOT PVCs，短陣室性心動過速。決定行射頻導管消融治療。

圖1 患者的心電圖（A：第一種形態PVC 的體表12 導聯心電圖特征、激動、起搏標測；B：X 線影像結果）

入院后經適當的術前準備，于入院第2 天行心臟電生理檢查及射頻導管消融術。常規穿刺右側股靜脈置入8F 的動脈鞘，經鞘置入7F 的冷鹽水消融導管至RVOT 進行標測，結果在RVOT 間隔與游離壁交界處標測到“最早”心室電位領先體表心電圖QRS 波群-35ms，雙極電位多峰碎裂，單極電位呈QS 型伴下降至切跡（圖1A），此處起搏標測的QRS波群與自發PVC 匹配良好，此處以溫控43℃，能量30W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min 試消融，放電約2sPVCs 消失，鞏固消融120s，PVCs 未再現；但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現第2 種頻發PVCs，其QRS 形態與第1 種PVCs 有明顯的差異，下壁及左胸導聯的R 波明顯變高變尖，Ⅰ的r 波明顯變小，右胸導聯的r 波明顯升高，S 波明顯變淺，胸導聯移行區明顯右移，由V3～V4之間移行變為V2移行，移行指數由0.5 變為-0.5，考慮左心室流出道起源的PVCs，此時測量其假性“δ”波時間達73ms，考慮其出口可能在心大靜脈遠端（distal great cardiac vein，DGCV），故直接將冷鹽水消融導管置入至DGCV 進行標測，結果在EDGCV 標測到領先體表心電圖QRS 波群達-44ms 的心室電位，局部腔內雙極標測電位多峰碎裂呈叢集樣，單極標測呈QS 型伴下降支切跡（圖2A），起搏標測的QRS 波群與自發PVCs 完全相同（圖2B）；冠狀靜脈（圖3C、D）及冠狀動-靜脈雙重造影（圖3E）提示消融導管在EDGCV，冠狀動脈造影（圖3A、B）提示消融導管距冠狀動脈前降支、旋支及左主干均有一定距離，可安全進行消融；以溫控43℃，能量30W，阻抗300Ω，冷鹽水灌注速度60ml/min [由于此處阻抗很高，＞250Ω，直接放電困難，故重新設置消融儀的阻抗為300Ω，并采用先灌注冷鹽水，待阻抗下降至300Ω以下（但此時往往溫度亦降至34℃以下，故仍不能放電）停止灌注冷鹽水，隨后待復溫至34℃時即刻先放電，隨即灌注冷鹽水的方法進行放電]試消融，約6sPVC 消失，并鞏固消融90s，觀察半小時未見PVC。隨訪3.5 年無復發。

討論 PVCs 是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環（三尖瓣環、二尖瓣環）、左心室間隔部、主肺動脈干等，導管射頻消融安全有效。有關左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區、三尖瓣環、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環心內膜與心外膜PVCs/VT 的導管消融治療及心電圖特征我們已經作了相關的研究與報道[7-13]。歐陽非凡等[14]報道，當PVCs/VT 的QRS 波群呈CLBBB 伴心電軸下偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS 形態對鑒別LVOT 或RVOT 起源有幫助，當V1～V2R 波振幅/S 波振幅＞0.3 或R波時間/QRS 時間＞0.5 時，起源于LVOT，反之，則起源于RVOT。然而，近來Yoshida 等[6]研究發現，胸導聯移行指數（指PVCs/VT 時胸導聯移行區-竇性心律時胸導聯移行區的差值） 對鑒別LVOT 與RVOT 室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準確性，當胸導聯移行指數＜0 時（即PVCs/VT 胸導聯移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT，本例第1 種PVCs 均符合RVOT PVCs心電圖特征并經RVOT 消融終止。然而，經靜脈滴注異丙腎上腺素后出現另一種PVCs, 其QRS 形態與第1 種PVCs 有明顯的差異，下壁及左胸導聯的R 波明顯變高變尖，Ⅰ的r 波明顯變小，右胸導聯的r 波明顯升高，S 波明顯變淺，胸導聯移行區明顯右移，由V3～V4之間移行變為V2移行，移行指數由0.5變為-0.5，考慮左心室流出道起源的PVCs，此時測量其假性“δ”波時間達73ms，并最終經EDGCV 消融成功。

圖2 EDGCV 激動與起搏標測結果

圖3 患者的心臟造影圖（A、B：冠狀動脈造影結果，C、D：冠狀靜脈造影結果，E：冠狀動-靜脈雙重造影結果。LAD：冠狀動脈前降支；LCX：冠狀動脈旋支；LM：冠狀動脈左主干；DGCV：心大靜脈遠端；AIV：前室間靜脈；EDGCV：心大靜脈遠端延伸支）

近年來，一些學者對VOT 間優先傳導通路進行了一些研究。Storey 等[15]最早報道1 例主動脈竇起源的VT 經RVOT 優先傳導。此后Yamada 等[2]報道了15 例主動脈竇起源（12 例LCC，3 例L-RCC）的室性心律失常經RVOT 優先傳導的心電圖及電生理特征。我們也作了相應的報道[3]。上述研究的共同特點是：患者初始心電圖特征為經RVOT 突破特征，經RVOT 消融后，初始室性心律失常消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現另1 種經LVOT 突破特征，或室性心律失常雖未消失，但其形態變為經LVOT 突破特征，最終有效消融靶點均在LVOT。近年來我們報道了5 例VOT 間多通道傳導的心電圖及電生理特征，這些患者符合以下特征[4]：（1）入院時及消融前室性心律失常的心電圖特征即存在2種或2 種以上形態，其中一種符合LVOT 突破而另一種符合RVOT 突破特征，或同時存在上述2 種PVC 產生的室性融合波。（2）經主動脈竇或RVOT單點消融即可終止多種形態的PVC。近期我們對心室流出道及鄰近結構室性心律失常優先與多通道傳導進行了更深入的研究[5]，我們在1 571 例VOT及鄰近結構室性心律失常中，有46 例（2.93%）符合優先與多通道傳導的心電圖及電生理特征，提示這種現象少見。此現象大致可歸納為以下3 種類型：（1）優先傳導現象：本研究34 例（73.91%）符合優先傳導的心電圖及電生理特征，其中LCC、RCC、LRCC、EDGCV、肺動脈瓣上及主動脈-二尖瓣結合部（aortomitral continuity，AMC）起源分別為16、6、3、1、7 及1 例；其初始心電圖絕大多數表現為經RVOT 或肺動脈竇（PSC）優先傳導（29 例占63.04%），僅有少數（5 例占10.87%）表現為經主動脈竇（2 例）及AMC（2 例）和左心室前壁（LVAW）優先傳導（1例）；此類患者只有在優先傳導通路的突破口經消融被阻斷或受到干擾后，才會表現為經起源點突破或優先傳導通路與起源點同時突破產生的不同程度的室性融合波，并最終經起源點消融成功。因具有上述心電圖及電生理特征，故消融策略上只能先尋找優先傳導通路的突破口并將其阻斷，隨后才會顯現出經起源點突破的心電圖特征并進行標測與消融。（2）多通道傳導現象：46 例中僅有7 例（15.22%）符合多通道傳導的心電圖及電生理特征。其初始心電圖即表現為LVOT 及RVOT 交替突破或多種LVOT 突破形態，在上述部位最早點單點消融即可終止多種形態室性心律失常。故對此類患者標測與消融策略應根據其經RVOT 或LVOT 突破形態的多少而定，當經LVOT 突破形態≥經RVOT 時，應優先在LVOT 標測與消融，反之，則優先在RVOT 進行標測與消融。（3）優先與多通道傳導共存：本組共有5 例（10.87%）。此類患者與優先傳導類似，其優先傳導突破口常在RVOT，但與優先傳導不同的是，其起源點常在肺動脈竇上而不是主動脈竇，只有在RVOT 優先傳導通路突破口被阻斷后，才能顯現第2 條或多條傳導通路突破的心電圖特征。

本例初始心電圖符合RVOT 起源特征，經RVOT 消融后變為符合LVOT 起源特征，并最終經EDGCV 消融成功，提示其起源點鄰近EDGCV，但存在一條優先傳導通路經RVOT 優先突破，故初始心電圖表現為經RVOT 突破的形態，當RVOT 突破口經消融封堵后，只能經LVOT 突破，故胸導聯及下壁導聯的r 波變高，并最終經EDGCV 消融成功（提示起源點距EDGCV 更近）。