外科住院患者參與患者安全知信行量表的編制與檢驗

惠艷紅，耿晴晴，王冬梅，陳紅霞，成 燕，王 瑩

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院淄博院區，山東 淄博 255300）

患者安全是醫學領域的永恒主題， 是確保醫療服務質量的前提，是醫院管理的核心［1］。 患者參與患者安全（patients for patient safety，PFPS）是WHO 于2004 年所提出的患者安全項目，是指以患者為醫療護理工作的中心，通過患者自身的參與行為，協助醫務人員減少或避免各種不良事件的發生［2］。 PFPS 體現了患者的主體和核心位置，確保了患者的安全，它不僅是醫務人員和醫療機構的責任， 還需要患者的參與。 研究顯示［3-4］，患者積極參與自身安全具有積極意義，但并不是所有的患者都愿意參與患者安全，患者作為醫療護理服務的主體對象， 其在保障患者安全方面的作用卻沒有得到足夠的認識和積極的發揮［5］。 目前，國內外PFPS 研究多采用橫斷面調查研究方法，其研究內容較多，研究范圍較廣，主要圍繞患者參與安全的認知度、意愿、影響因素、參與方式及參與后效果評價等方面［6-12］。 本研究旨在以"患者參與患者安全"框架和知-信-行（K-A-P）模式為基礎理論，采用德爾菲法構建PFPS 的知識、態度、行為量表，以期為醫院開展患者參與安全教育、提高醫療質量奠定基礎， 為實施患者參與患者安全工作提供參考。

1 量表編制過程及方法

1.1 量表條目池的建立在參照WHO“世界患者安全聯盟”、國際衛生保健質量協會［13］、美國聯合委員會國際部、英國國家患者安全署、澳大利亞健康保健安全和質量委員會、 加拿大患者安全研究所等提出的一系列促進患者安全策略的基礎上， 綜合我國現階段的醫療服務政策及PFPS 管理需求，結合14 例外科住院患者的質性訪談結果， 依據量表的構建原則，以知-信-行（K-A-P）模式為基礎理論，編制外科住院患者參與患者安全知信行量表的條目池， 初步擬定條目池包括PFPS 知識、態度、行為3 個維度共44 個條目。

1.2 德爾菲專家函詢形成初始量表根據德爾菲法原則， 本研究選取了來自全國5 所高校、12 所醫院的24 名專家對量表的內容進行評定。 其中，正高職稱5 名，副高職稱13 名，中級職稱6 名。專家的入選條件包括從事護理教育、臨床護理、護理管理等工作15 年以上，熟悉住院患者安全的相關知識；取得中級以上職稱并自愿對本研究進行主動積極反饋，能夠認真填寫專家函詢問卷。 要求專家針對每個條目的重要性進行評分， 采用Likert 5 級評分法進行重要性評分，1 分為不重要至5 分為非常重要5 個級別進行評分。 通過面呈或電子郵件的方式發放和回收專家咨詢表。 由研究小組成員對結果進行統計分析，并根據專家提出的修改意見，對函詢問卷進行整理后，形成下一輪專家函詢問卷，根據專家意見的集中程度進行了2 輪函詢。 每輪發放函詢問卷24 份，均回收有效問卷24 份，有效回收率均為100%。 兩輪專家的權威系數分別為0.87 和0.91。 采用條目重要性賦值均數＞3.50，變異系數＜25%作為篩選標準［14］，兩輪函詢后，條目的重要性賦值均數介于4.16～4.96之間，變異系數在0～17.86%之間，Kendall 協調系數分別為0.47 和0.52，顯著性檢驗P＜0.05。 綜合數據統計結果、專家修改意見及小組討論，共剔除6 個條目，增加5 個條目，修改6 個條目內容，最終得到43 個條目的初始版量表。

1.3 小樣本預調查采用目的抽樣法，選取2018 年6—7 月收治于本院的外科患者30 例進行預調查。在調查過程中對患者的反應和建議做好記錄整理，并依據患者的反饋修訂和調整量表， 最終構建出預試量表。具體操作步驟為由被試者自行完成量表，被試者指出不合理和不理解的項目， 同時研究組人員對患者不明確或認為不合理的內容再次聽取建議和意見，研究者以此作進一步合并、修改、刪除等處理。本次預調查共修改4 個條目內容。 最終形成的預調查量表，共包括3 個維度，43 個條目。

1.4 量表的信效度檢驗

1.4.1 研究對象根據經驗公式，樣本數量=Max（維度數）×20×（1+15%）［15］，計算得出調查樣本量要大于69 例，調查時樣本量越大，其量表的信效度檢驗更準確， 且考慮研究時會存在問卷流失率和抵消應答率，最后確定本次研究所需要的樣本量為200 例。 采用便利抽樣法，選取2018 年8—10 月收治于本院的外科患者200 例。 納入標準：年齡＞18 周歲；小學及以上受教育程度；能夠正常交流、溝通，獨立閱讀和理解問卷；同意加入本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：存在精神疾病或意識障礙；由家屬替代完成問卷。

1.4.2 調查工具本研究采用兩個調查工具：第一，患者一般資料問卷， 包含患者的人口統計學資料以及患者的臨床資料；第二，外科住院患者參與患者安全知信行量表，包括3 個維度43 個條目。 大部分條目的選項按“非常了解”到“非常不了解”、“非常同意”到“非常不同意”、“總是會”到“從來不會”5 種程度分級， 項目都采取正向計分方式， 按5、4、3、2、1賦值。 問卷記總體均分，分數越大，則說明患者參與患者安全的意愿越高，主動行為越有效、知信行水平越好。

1.4.3 資料收集采用面對面的方式發放調查問卷，以患者自行填寫為主。 量表當場發放，當場回收并進行檢查。發現漏填項目立即請患者進行補充。同時注意對患者資料的保密。

1.4.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析。項目分析法篩選量表條目：①臨界比值法。 以量表測試總分的高低兩端各27%的分數作為臨界點，分成低分組和高分組，并對低分組和高分組中每個條目均值進行獨立t 檢驗，以臨界比值＜3 且P＞0.05 為條目剔除標準［16］。 ②相關分析法。 計算量表每個條目和總分值的相關系數， 刪除掉Pearson相關系數小于0.3 的條目［17］。 效度分析：①結構效度。通過巴特利特球形檢驗和KMO、主成分分析、最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析， 保留僅在某一公因子的載荷值＞0.4 的條目［18］。 ②內容效度。通過專家評定，計算量表的內容效度指數進行評價，包括量表總的內容效度指數和各條目的內容效度指數。信度分析：采用內部一致性信度和重測信度來評價量表的信度。 內部一致性采用Cronbach's α 系數和折半信度進行評價。 重測信度采用Pearson 相關系數評價。

2 結果

2.1 一般資料本研究共調查患者200 例， 回收有效問卷196 份，有效回收率98%。 其中，男108 例，女88 例；年齡：18～30 歲48 例，31～40 歲52 例，41～50 歲54 例，50 歲及以上42 例；文化程度：小學65 例，初中56 例， 高中或中專52 例， 大?；虮究萍耙陨?3 例；醫保類型：新農合59 例，居民醫保30 例，商業保險43 例，市、區醫保54 例，自費10 例；住院次數：1 次106 例，2 次62 例，3 次及以上28 例； 基礎慢性?。河?4 例，無132 例。

2.2 量表項目分析結果計算量表各條目的臨界比值，統計結果顯示條目“您會主動向醫務人員詢問藥物使用方法”和“對醫院或醫務人員滿意時，我會主動說謝謝”的決斷值小于3，予以刪除。 通過相關分析法，結果顯示，知識維度中條目“您了解留取血、尿、便標本的方法和注意事項”的相關系數小于0.4，予以刪除，刪除此條目后，計算量表各個條目和總分值的相關系數為0.523～0.761，均大于0.40，且經檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 量表的效度分析結果

2.3.1 結構效度將項目分析保留的40 個條目進行探索性因子分析， 結果顯示， 量表的取樣適當性量數（KMO）值為0.92，Bartle 球形檢測的χ2數值為10718.91，自由度為756，具有統計學意義，說明可以進行因子分析。通過主成分分析法來抽取共同因子，采用正交旋轉法進行旋轉， 在未限定因子抽取數量的情況下，共抽取出4 個特征數值超過1 的因子，解釋了68.429%的變異率。同時做碎石檢驗，碎石圖表明，至第3 個因素之后，坡度線就變得平坦，提示保留3 個因子較為理想。 將因子分析中因子數固定為3， 得到3 個公因子的累計方差解釋率為63.846%。根據因子負荷矩陣， 各個條目在各自對應因子上的因子負荷介于0.482～0.748 之間，都超過0.40 的條目篩選標準，提示3 個因素是科學可靠的。外科住院患者參與患者安全知信行量表探索性因子分析的因子載荷，見表1。 外科住院患者參與患者安全知信行量表總量表經因子分析碎石圖，見圖1。

圖1 外科住院患者參與患者安全知信行量表總量表經因子分析碎石圖

2.3.2 內容效度本研究邀請第2 輪函詢專家中從事護理管理工作15 年以上，熟悉住院患者安全相關知識且熟悉量表構建的9 名專家作為內容效度的評價專家。 采用Likert 5 級評分法，從不相關到非常相關，依次計分1～5 分，計算所得總量表的內容效度指數為0.925， 量表各條目的內容效度指數為0.832～1.000。

2.4 量表的信度分析結果本研究回收問卷兩周后，采取便利抽樣法抽取20 例已參加實測的外科住院患者再次參與調查問卷， 計算出2 次測量分數之間的相關系數。量表的Cronbach's α 系數、折半信度和重測信度，見表2。

3 討論

3.1 外科住院患者參與患者安全知信行量表的科學性

表1 外科住院患者參與患者安全知信行量表探索性因子分析的因子載荷

表2 量表的Cronbach’s α 系數、折半信度和重測信度

3.1.1 量表編制過程的質量控制本研究以知信行理論為概念框架編制量表， 該理論描述了患者參與患者安全行為轉變的過程， 只有當人們了解相關知識，并且對知識進行積極思考，形成強烈責任感時，才能逐步形成信念， 進而主動形成患者參與患者安全有益的行為［19］。本研究采用文獻檢索法、質性訪談法、小組成員討論、Delphi 專家咨詢法編制了初始的外科住院患者參與患者安全知信行量表。 本研究選取了來自全國5 所高校、12 家醫院的24 名專家參加本咨詢，所有專家均具有高級職稱，知識結構水平高，對該領域較為熟悉，具有良好的代表性。 兩輪咨詢問卷的有效回收率均為100%， 專家的積極系數較高， 反映了專家對本研究的支持。 專家權威系數為0.87 和0.91，表明專家的權威性較高［20］，保證了函詢內容的可靠性。經過兩輪專家函詢后，所有指標賦值變異系數均在25%以下，兩輪函詢專家協調系數為0.47 和0.52，說明專家意見集中，協調程度較好，保證了量表編制的科學性和有效性。量表條目的初篩是根據2 輪專家函詢得分及專家建議進行條目的增刪、修改和合并。 另外，對預調查結果通過項目分析、因子分析進一步篩選條目，驗證該量表的信效度，最終形成了3 個維度、40 個條目的量表。 量表的編制始終把握其編制的目的性、可行性和科學性，以確保量表編制的嚴謹性和科學性。

3.1.2 量表的效度評價量表的效度通過結構效度和內容效度進行評價。 結構效度指的是測量結果表現出的測量值和結構間的對應程度。 通常采取因子分析方法獲得相應的結構效度。 本研究因子分析結果顯示， 抽取了3 個特征值超過1 的因素， 解釋了63.846%的變異率， 量表各個條目在其對應的公因子上的負荷都大于0.4，且每個條目都進入各自的維度， 說明每個條目在公因子的分布與量表設計時的理論框架基本相符合， 從而說明本量表具有良好的結構效度。 內容效度是指量表條目的適切性和代表性， 本量表的內容效度是考察量表的維度和條目能否準確反映外科住院患者參與患者安全知信行情況。 本量表各條目的內容效度指數為0.832～1.000，總量表的內容效度指數為0.925，表明本量表的內容效度好［21］。

3.1.3 量表的信度評價量表的信度采用內部一致性和穩定性兩方面進行考查。 本研究總量表Cronach's α 系數為0.932， 各個維度的Cronach's α系數在0.896～0.918 之間， 總量表的折半信度為0.956，各個維度的折半信度在0.906～0.945 之間，均大于0.8，說明量表信度高，具有較好的內部一致性［22-23］。重測信度考察量表的跨時間穩定性。如果兩次測量結果的一致性越高， 就表明量表的重測信度越好。 本研究總量表的重測信度為0.923，各維度的重測信度在0.817～0.901 之間，大于0.7，表明量表具有較好的跨時間穩定性［24］。

3.2 外科住院患者參與患者安全知信行量表的重要性隨著社會的進步和科學技術的發展， 我國公眾的健康意識與保健需求逐漸增加， 老齡化社會的壓力越來越大、 疾病結構的變化、 新生疾病的不斷涌現，以及我國醫療衛生體制改革的現狀，使得我國的醫療衛生機構面臨著醫療質量和患者安全的巨大挑戰，患者安全發展的任務十分嚴峻。2008 年，中國醫院協會首次提出《患者十大安全目標》，其第十條即為鼓勵患者參與醫療安全， 患者參與患者安全已成為醫療衛生服務發展中不可阻擋的趨勢。然而，由于我國國情、醫療體制、醫療資源分配不平等諸多因素影響，目前我國的該項研究尚處于起步階段，但仍有一些初步的研究成果［25］，認為患者參與患者安全的意愿是存在的。因此，外科住院患者參與患者安全知信行量表的編制可以系統全面地了解國內外科住院患者對參與維護患者安全的知識、態度及行為現狀，根據外科住院患者對PFPS 的認知特點， 通過提高PFPS 的知識儲備及認知水平， 進而提高其對PFPS的支持程度，鼓勵患者的參與行為，從而更好地減少或避免住院患者不良事件的發生， 同時倡導患者參與“患者安全”活動，為醫院開展患者參與安全教育、提高醫療質量奠定基礎， 為推行患者參與患者安全工作實施策略提供參考。

3.3 外科住院患者參與患者安全知信行量表的實用性患者安全問題不僅是醫務人員的問題， 患者及其家屬也是造成醫療失誤的因素之一。研究證實［25］，患者愿意參與自身的醫療安全和自我保護行為支持，可以及早發現風險，有效預防醫療差錯。因此，做好外科住院患者參與患者安全知信行水平的測評，了解外科住院患者對參與自身醫療安全的現狀，是提高患者安全的前提。本量表在編制過程中，全面回顧了國內外患者參與患者安全的研究進展， 并從患者的體驗和視角出發，通過實地觀察和訪談，對患者參與患者安全的認知、意愿、行為情況進行討論，再通過理論分析、德爾菲專家函詢法形成了科學化、具體化的評價條目，經臨床施測后表明，該量表具有良好的信效度和適用性， 測評時間較短， 患者容易掌握。 量表圍繞患者安全目標理念進行編制， 可促進患者的認知，提高患者的參與行為，使患者在參與患者安全中發揮積極的作用； 同時也為臨床護理安全管理提供理論參考依據， 使護士在護理患者過程中做到有據可依，不斷提升護理服務質量，充分落實患者安全理念，促進患者康復，構建良好的護患關系。

4 小結

本研究編制了外科住院患者參與患者安全的知信行量表，通過對量表的項目分析、效度、信度檢驗，表明量表具有較好的信度和效度， 可用于評價外科住院患者參與患者安全的知識、態度、行為水平，為相關干預措施的制訂提供證據。