顳部與額部微創穿刺手術治療高血壓腦出血療效比較

趙志英　馬大程　張銀善　高昊　郭宗培

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者進行顳部與額部入路微創穿刺手術的臨床效果。 方法 選取2017年1月～2019年2月入院的高血壓腦出血患者105例，按隨機數字表法分為兩組，顳部組60例和額部組45例，所有患者均進行微創穿刺引流治療。觀察兩組患者術后血腫殘余量、血腫完全吸收時間、意識障礙恢復時間、住院時間和日常生活活動能力量表（ADL評分）、并發癥等。 結果 額部組患者的血腫殘余量（術后3 d）明顯少于顳部組，且血腫完全吸收時間短于顳部組（P<0.01）;兩組患者意識障礙恢復時間和住院時間比較有顯著差異（P<0.05），兩組術后ADL評分、并發癥發生率等指標比較均無顯著差異（P>0.05）。 結論 顳部與額部穿刺手術均能達到良好的治療效果，且患者預后無明顯差異，但額部穿刺在早期血腫清除和恢復時間方面具有一定優勢。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;微創穿刺手術;日常生活活動能力;預后

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0008-03

Comparison of the effect of minimally invasive puncture between the ankle and forehead for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHAO Zhiying? ?MA Dacheng? ?ZHANG Yinshan? ?GAO Hao? ?GUO Zongpei

Department of Neurosurgery Emergency Rescue Center， Beijing Red Cross Society， Beijing? ?100192， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive puncture by the ankle and frontal approach in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 105 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to hospital from January 2017 to February 2019 were enrolled and divided into two groups according to the random number table， including 60 cases in the ankle approach group and 45 cases in the frontal approach group. All patients underwent minimally invasive puncture drainage treatment. The postoperative hematoma residual， complete hematoma absorption time， recovery time of consciousness disorder， hospitalization time and activity of daily living ability （ADL score）， and complications were observed in the two groups. Results The residual amount of hematoma in the frontal group （3 days after surgery） was significantly lower than that in the ankle group， and the complete hematoma absorption time was shorter than that in the ankle group （P<0.01）. There was a significant difference in the recovery time of consciousness disorder and hospitalization time between the two groups （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative ADL scores and complication rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both the ankle and frontal puncture can achieve a good therapeutic effect， and there is no significant difference in the prognosis of the patient. However， the frontal puncture has certain advantages in early hematoma clearance and recovery time.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive puncture; Activity of daily living; Prognosis

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種高發病率、高致殘率、高死亡率的腦血管疾病，由于長期處于高血壓狀態下，導致患者腦動脈硬化，極易發生腦內動靜脈或毛細血管破裂，病情兇險，治療難度較大。研究發現[1]，在高血壓腦出血中，基底節區腦出血占比可達60%，主要表現為突發頭痛、嘔吐等癥狀，且病情進行性加重，同時患者出現意識障礙、神經系統等臨床癥狀、體征顯著。一般情況下，對出血量>30 mL的患者可以采取手術治療[2]。隨著微創神經外科技術的發展，微創鉆孔引流應用越來越廣泛，具有操作相對簡單、創傷小、風險小等顯著特點，已經逐漸取代部分傳統開顱術。但不同入路微創鉆孔的血腫清除效果也存在差異，本文收集高血壓腦出血患者分別采取顳部與額部入路微創穿刺，進行療效比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年2月在我科入院的105例高血壓腦出血患者。納入標準：（1）符合高血壓腦出血診斷標準，出血部位為基底節區[3];（2）病程不超過12 h;（3）出血量30～45 mL;（4）GCS 評分8～12分;（5）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）全身感染、顱內感染者;（2）嚴重心、腎、肝、脾等臟器衰竭或功能不全者;（3）多灶性腦出血、繼發性出血、血腫破入腦室者;（4）術后無法配合隨訪者等。根據穿刺部位不同將其分為兩組。顳部入路60例作為顳部組，男37例，女23例，年齡42～74歲，平均（65.97±7.47）歲，平均出血量（38.36±4.85）mL，GCS評分（8.83±1.24）分。額部入路45例作為額部組，男26例，女19例，年齡43～72歲，平均（66.94±7.53）歲，平均出血量（37.04±6.57）mL，GCS評分（8.81±1.18）分。兩組患者一般臨床資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前均進行常規檢查，包括血常規、血凝六項、頭胸部CT等，控制血壓，穩定在（110～140）/（70～90）mmHg，手術時間安排在出血發生后6～12 h。嚴格控制無菌環境，預防并發癥發生及院內感染。所有患者均進行微創鉆孔引流術治療，選擇血腫最大層面中心作為穿刺點，避開重要功能區、血管走行區。

1.2.1 額部組手術方法? 選取頭顱CT血腫的最大層面，此層為穿刺層面，也就是引流管長軸走行的方向，長軸延長線與額部頭皮交點為穿刺點，測量該點至血腫的遠端距離，為穿刺深度，理論數值為80～120 mm。選取穿刺點要注意避開額竇及上矢狀竇，正常情況下為中線旁開15～20 mm，內眥上45～60 mm的額部交點，均值55 mm。置管后可見暗紅色血腫液，無噴射性動脈血，回抽確定在血腫腔內后固定引流管，定期血腫腔內注射尿激酶進行引流[4]。

1.2.2 顳部組手術方法? 選擇顳部為穿刺部位，同樣選取CT所示最大血腫層面且最靠近顱內板處，根據聽眥線與血腫面確定垂直距離及穿刺點，方向與長軸垂直，與矢狀面近似垂直。定位點需避開靜脈竇、腦膜血管及重要功能區。局部麻醉后，選擇合適的穿刺針，于穿刺點鉆孔穿刺至血腫腔內，拔出針芯，抽出血腫，包括其液態部分及部分血凝塊。術后進行CT 復查，根據具體情況使用尿激酶[5]。

術后根據患者個體情況，進行止血、調節血壓、營養支持、抗感染、降顱內壓、維持水電解質平衡等治療，常規復查頭顱CT時間為術后3 d。

1.3評價標準

（1）對比兩組患者的治療情況，包括血腫殘余量（術后3 d）、血腫完全吸收時間、意識障礙恢復時間、住院時間等。（2）對比兩組患者手術前后的日常生活能力（Activities of daily living，ADL）評分，總分100分，分值越高，表明患者日常生活能力越強[6]。（3）對比兩組患者術后再出血、癲癇、呼吸道感染、切口感染、腦梗死等并發癥發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同入路微創穿刺引流手術治療情況比較

額部組患者的血腫殘余量（術后3 d）明顯少于顳部組，且血腫完全吸收時間短于顳部組，差異有統計學意義（P<0.01）;兩組患者意識障礙恢復時間、住院時間比較有顯著性差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術前后日常生活能力比較

針對所有入組患者，術后兩組ADL評分與術前相比，差異有統計學意義（P<0.01），但兩組組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較

額部組發生再出血2例，呼吸道感染2例，癲癇1例，切口感染1例，發生率13.33%;顳部組發生再出血2例，呼吸道感染3例，癲癇3例，切口感染1例，腦梗死1例，發生率16.67%，組間比較差異有統計學意義（χ2=0.22，P>0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血發病急驟，病死率及病殘率非常高，嚴重影響患者生存質量，有報道顯示[7]，其30 d內病死率為35%～52%?；坠潊^是高血壓腦出血的高發部位，且與右側相比，左側發生更多，主要是由于優勢半球豆紋動脈、粟粒樣微動脈瘤易發生破裂所致。該病主要發病人群為中老年人，且隨著老齡人口的增加，其患病率也呈逐年增多的趨勢。HICH發病時即可表現出多種神經系統癥狀，隨著出血量進行性增加，腦水腫加重，中線偏移，進而引發腦疝，造成患者死亡。即使手術干預患者術后也多出現癱瘓、失語、精神癥狀等后遺癥，遠期生活質量較差[8]。隨著現代科技的發展，開顱手術治療已非常成熟和完善，但由于開顱術創傷大、出血多、術后恢復時間長，對患者造成心理和精神壓力，且經濟負擔重。因此，近年來開顱手術逐漸被風險更小、損傷更輕的微創鉆孔引流術所取代，主要表現在操作簡單、療效確切、可行性高、干擾小、易溝通等方面，可大幅度降低腦出血急性期死亡率，在神經內科、神經外科、其他科室均有廣泛應用。

研究發現[9]，高血壓性腦出血發生20～30 min，會逐漸形成血腫，6 h內會對該部位神經組織產生壓迫作用，24 h內超過40%的患者血腫會增大超過33%。同時腦出血后腦血流也隨之改變，在局部組織壓迫、血管活性物質等刺激下，會對大腦組織產生嚴重不良影響，必須及時清除血腫，解除腦組織壓迫，減輕繼發性腦損傷，降低致殘率[10]。研究發現[11]微創鉆孔的位置不同，其血腫清除量存在一定差異。有報道顯示[12]，經額入路微創治療患者的再出血率約為4.00%，而經顳入路微創治療患者的再出血率為11.11%，差異明顯;與經顳入路微創治療相比，經額入路微創治療患者的平均住院天數更短，術后神經功能缺損改善效果更好。在本研究中，額部組患者的血腫殘余量（術后3 d）明顯少于顳部組，且血腫完全吸收時間亦短于顳部組（P<0.01）;兩組患者意識障礙恢復時間、住院時間比較有顯著性差異（P<0.05），兩組術后ADL評分、并發癥發生率等指標均無明顯差異（P>0.05），但同組患者手術前后ADL評分相比，差異有統計學意義（P<0.01），表明額部穿刺的早期血腫清除效果更佳，但患者預后情況、并發癥率與顳部穿刺患者無明顯差異。

通過分析以往的相關文獻，總結本次研究成果，認為額部穿刺的優勢主要在于以下幾點：①與顳部相比，額部重要血管分布區、神經功能分布區更少，顳部表皮及側裂分布的血管多，且引流靜脈豐富，不確定因素眾多，若受到損傷，可能引起大出血，并會增加再出血風險;進行額部穿刺后，可減少不必要損壞，降低操作不當引起再出血的風險[13]，但兩者相比癲癇發生率無統計學意義;②從基底節區腦出血的長軸分布情況上看，多為橢圓或腎型，額部穿刺可平行于長軸入路，抽吸效果更好;③治療時，患者一般采取仰臥位，額部穿刺在引流管放置時，可利用血腫墜積效應，將殘余血腫有效引流，縮短血腫清除完成時間，減少其對神經功能的持續損壞，這也是部分研究結果顯示經額入路穿刺患者神經功能改善效果更好的重要原因[14];④經額穿刺時，鉆孔及置管角度較小，操作更加方便，且引流管易于護理，可預防壓迫、污染等情況發生。由本次研究結果可知，兩組患者術后日常生活能力與術前相比有較大改善，且術后并發癥情況也未顯示出明顯差異，可能是由于術者經驗豐富，在進行顳部穿刺時，未造成嚴重損傷，但早期血腫吸收、盡早進行康復鍛煉，對患者心理康復效果顯著。應注意的是，術后尿激酶應用也對血腫溶解具有重要意義，在緩慢抽吸完液化及部分凝塊血腫后，不沖洗，使用尿激酶對血腫進行液化，直至其小于10 mL，可避免加重腦水腫或造成再灌注損傷[15]。同時，應使用配套的一次性全封閉引流器，預防操作性感染發生。

綜上所述，顳部與額部穿刺手術均能夠達到良好的治療效果，且患者預后無明顯差異，但額部穿刺在早期血腫清除方面具有一定優勢。

[參考文獻]

[1] 周躍. 新型顱腦穿刺定位器結合新型頭顱CT定位貼片輔助軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血[J]. 中華神經創傷外科電子雜志，2019，5（3）：140-145.

[2] 游海鋒，黃國泉，周于凡. 微創穿刺治療高血壓腦出血患者術后顱內感染的高危因素分析[J]. 當代醫學，2019， 25（16）：174-175.

[3] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國腦出血診治指南（2014）[J]. 中華神經科雜志，2015，48（6）：435-444.

[4] Awad IA，Polster SP，Carrión-Penagos J，et al. Surgical performance determines functional outcome benefit in the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation（MISTIE）procedure[J]. Neurosurgery，2019，32（4）：535-540.

[5] 陳剛，程繼勇. 開顱血腫清除術和鉆孔引流術治療高血壓腦出血療效比較[J]. 中國神經精神疾病雜志，2016， 42（7）：431-434.

[6] 曾冉，王飛紅，袁邦清，等. 高血壓腦出血不同手術方式及手術時機的比較[J]. 廣東醫學，2016，37（3）：393-396.

[7] 劉康峰. 高血壓腦出血患者行錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術治療的效果及對hs-CRP、IL-6、NSE的影響[J]. 中國醫學創新，2019，16（16）：64-68.

[8] 舒利華，朱海燕. 腦出血治療中軟通道微創方法的不同部位穿刺應用效果分析[J]. 當代醫學，2016，22（26）：56-57.

[9] 徐立婧，亢建民，卓杰. 高血壓腦出血微創穿刺引流術的手術時機和術后體會[J]. 吉林醫學，2019，40（4）：690-693.

[10] 陳養川，溫鋮彩，吳仰宗，等. 微創穿刺引流聯合開顱血腫清除術治療高血壓腦出血合并腦疝的療效分析[J].福建醫藥雜志，2019，41（2）：116-118.

[11] 郭宗培，郭躍平，喬曉霞，等. 小骨窗經側裂-島葉開顱治療殼核出血的療效及血清GFAP水平[J]. 貴州醫科大學學報，2017，42（8）：964-968.

[12] 馬志勇. 微創穿刺引流聯合開顱血腫清除術對高血壓腦出血并發腦疝患者預后的影響[J]. 遼寧醫學雜志，2019，33（2）：26-28.

[13] 郭亞輝，任二朋. 微創穿刺聯合側腦室外引流術治療高血壓性小腦出血并腦積水患者的近期隨訪研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（5）：600-601.

[14] 陳剛，黃源. 比較微創穿刺引流術與小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效[J]. 中外醫療，2019，38（7）：69-71.

[15] 楊旋，裴冰冰，趙書生. 血腫穿刺置管引流術治療時機對重癥腦出血患者的治療效果[J]. 實用中西醫結合臨床，2019，19（2）：104-106.

（收稿日期：2019-09-09）