妊娠晚期妊娠期高血壓疾病孕婦N末端腦鈉肽前體影響因素分析

余晨瑩，程萊，王志堅

南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院婦產科，江蘇蘇州215228

N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）與妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disordersof pregnancy，HDP）的病情嚴重程度有著密切的相關性[1]。但當HDP發生時，哪些因素與NT-proBNP具有相關性，此方面的研究較少，該文回顧性分析2017年9月—2019年3月該院就診分娩的單胎孕晚期HDP 79例孕婦NT-proBNP水平，分析年齡、孕周、身高、體重、體質指數、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、血總蛋白、白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸激酶與NT-proBNP水平的相關性，并以同期分娩的非HDP 342例孕婦作為對照組，發現兩組人群NT-proBNP影響因素的差異性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方法選擇該院就診分娩的孕晚期HDP（妊娠期高血壓和子癇前期）孕婦79例作為研究組，同時選取同期非HDP孕婦342例作為對照組。妊娠期高血壓和子癇前期的診斷標準參照中國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[2]。納入標準：①孕周：34～41+6周；②單胎妊娠；③年齡：18～42歲。排除標準：①有嚴重的妊娠合并癥，如：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、羊水栓塞等；②嚴重心、肺、肝、腎或內分泌免疫系統疾病的病史和臨床表現；③腫瘤性疾??；④血栓性疾??；⑤不良煙酒嗜好或藥物濫用者；⑥雙胎或多胎妊娠。研究獲得醫院倫理委員會批準，研究對象并簽署《研究知情同意書》。

1.2 研究方法

1.2.1研究對象一般資料 一般資料的收集，核對年齡和孕周，根據體重和身高，計算體質指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。研究對象測量血壓前，至少安靜休息5 min，取坐位、肢體放松，取合適袖帶，測量右上肢血壓，記錄其收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

1.2.2實驗室相關指標的檢測 空腹抽肘靜脈血，檢測研究對象血紅蛋白（HB）、血總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、尿酸（UA）、肌酸激酶（CK）及NT-proBNP等實驗室指標。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t檢驗；使用多元線性回歸（逐步法）分析兩組孕婦NT-proBNP的影響因素；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的基本情況

兩組孕婦年齡、孕周、身高、體重、BMI、SBP、DBP、NT-proBNP、HB、TP、ALB、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、UA、CK的基本情況，見表1。其中HDP組的體重（t=2.665，P=0.008）、BMI（t=3.333，P=0.001）、NT-proBNP（t=3.750，P＜0.001）和UA（t=4.639，P＜0.001）均顯著高于對照組，而ALB（t=-2.354，P=0.019)和孕周顯著低于對照組（t=-4.315，P＜0.001），差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 研究對象的基本情況(±s)

表1 研究對象的基本情況(±s)

年齡（歲）孕周（周）身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）NT-proBNP（pg/mL）HB（g/L）TP（g/L）ALB（g/L）ALT（U/L）AST（U/L）LDH（U/L）ALP（U/L）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）UA（μmol/L）CK（U/L）項目27.56±5.79 38.44±1.43 159.59±5.94 75.06±11.31 29.45±4.11 144.62±11.99 95.18±8.62 142.60±187.09 114.29±11.54 59.15±6.32 31.56±3.59 13.41±12.25 18.81±10.23 204.47±50.43 196.47±66.44 2.98±0.97 49.44±9.45 384.61±91.01 96.39±118.20 HDP組（n=79）27.65±4.95 39.13±1.26 160.12±4.90 71.60±10.19 27.91±3.62 114.21±10.64 74.63±8.44 63.15±44.31 115.45±11.47 59.79±5.73 33.37±3.14 10.33±5.85 17.23±6.22 194.19±50.05 181.06±126.25 2.64±2.41 47.48±16.06 334.32±85.85 104.46±121.32對照組（n=342）-0.131-4.315-0.823 2.665 3.333 22.352 19.430 3.750-0.816-0.482-2.354 2.201 1.320 1.643 1.522 1.251 1.045 4.639-0.535 0.896＜0.001 0.411 0.008 0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.415 0.630 0.019 0.061 0.190 0.101 0.129 0.211 0.297＜0.001 0.593 t值 P值

2.2 NT-proBNP相關性的多元線性回歸分析

以血NT-proBNP水平作為因變量，以年齡、孕周、身 高、體 重、BMI、SBP、DBP、HB、TP、ALB、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、UA、CK作為自變量，使用多元線性回歸（逐步法）分析兩組孕婦NT-proBNP的影響因素，結果顯示：①在HDP組中，年齡、孕周、身高、體重、BMI、TP、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、CK是可排除的自變量因素，與血漿NT-proBNP水平無相關性（P>0.05），NT-proBNP僅與DBP、HB、UA相關，由標準化回歸系數判斷最重要的因素是UA（β=0.325，P=0.002），其次為DBP（β=0.281，P=0.006）和ALB（β=-0.250，P=0.015）；②在對照組中，年齡、孕周、身高、BMI、DBP、TP、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、CK是可排除的自變量因素，與血漿NT-proBNP水平無相關性（P>0.05），NT-proBNP僅與體重、HB、UA相關，由標準化回歸系數判斷最重要的因素是體重（β=-0.230，P＜0.001），其次為HB（β=-0.184，P＜0.001）、UA（β=0.170，P=0.001）。見表2。

表2 血漿NT-proBNP相關影響因素的逐步多元線性回歸分析

3 討論

腦鈉肽（BNP）又稱B型利鈉肽或腦利鈉肽，主要由左心室肌細胞合成和分泌。當心臟負荷增加時，儲存于心室肌細胞中的BNP前體（proBNP）分泌至血液中，然后被蛋白水解酶裂解為有生物活性的BNP和無活性的NT-proBNP[3]。BNP和NT-proBNP的檢測已廣泛用于臨床心臟功能的評估、確定心衰的存在和嚴重程度，當血BNP＜100 pg/mL或NT-pro BNP＜300 pg/mL時，基本可排除心力衰竭的存在[4]。BNP和NT-proBNP均來源于proBNP且等摩爾分泌，因此應用兩者評價心臟功能的效果是等同的。但與BNP相比，NT-proBNP在體外更為穩定，具有更長的半衰期（120 min vs 20 min），為臨床檢測帶來了便利[5]，故該研究也用檢測NT-proBNP對妊娠晚期BNP情況進行研究。

在該研究中，妊娠晚期時，HDP組孕婦的體重、BMI、NT-proBNP和UA均顯著高于對照組，而ALB和孕周顯著低于對照組。對兩組人群進行多元線性回歸分析后，進一步發現，非HDP孕婦和HDP孕婦的NTproBNP影響因素有所不同：UA對這兩類人群的NTproBNP都具有影響性，且UA是HDP孕婦NT-proBNP最重要的影響因素，此外DBP和ALB對HDP孕婦NT-proBNP也具有一定的影響性；但血紅蛋白和體重是非HDP孕婦NT-proBNP特有的影響因素。

在非妊娠人群的心衰患者中，血紅蛋白水平與BNP呈負相關性[6]，可能的原因是血紅蛋白降低，減少了血液的攜氧能力，心肌肥大和心臟做功增加，從而導致BNP分泌增多。肥胖人群的血漿BNP水平低于非肥胖人群，肥胖引起BNP水平降低的可能原因[7]：①脂肪組織中BNP清除受體較多，BNP清除率加快；②肥胖者腎小球濾過率增加，BNP經腎臟排出增高。在妊娠人群中，目前缺乏血紅蛋白與BNP相關性的研究，孕期體重與BNP的相關研究也較少，一些研究認為BNP與孕前體重、孕期體重呈負相關性[8]，但與孕期增高無相關性[9]。在該研究中，證實妊娠晚期的非HDP孕婦中，NTproBNP與血紅蛋白、孕晚期體重呈負相關性，說明在建立孕期NT-proBNP正常參考值范圍時，應該將孕期體重和血紅蛋白水平對NT-proBNP的影響考慮其中，以避免對心功能不全的誤診和漏診。

UA是嘌呤的代謝物，絕大多數來源于體內代謝，少部分來源于食物攝入。UA在心衰的患者中升高，和心功能狀況密切相關[10]，UA與NT-proBNP呈正相關性[11]。妊娠后，胎兒代謝物經母體排泄，以及妊娠中后期基礎代謝率和循環血容量增加，心臟負荷加大，也使得孕婦UA隨孕期逐漸升高[12]。HDP孕婦血UA水平隨HDP嚴重程度增加而升高[13]，高UA水平的HDP孕婦發生不良妊娠結局的風險更高[14]，故相關臨床指南指出動態監測血UA水平對HDP的病情判斷具有一定的幫助[15]。與此同時，當發生HDP時，NT-proBNP水平也明顯升高，且也與HDP的嚴重程度和不良妊娠結局相關[1,16-19]。在該研究中，與對照組相比較，HDP孕婦血UA和NTproBNP水平顯著升高，并且發現血UA與NT-proBNP呈正相關性，UA是HDP孕婦NT-proBNP最重要的影響因素，因此在妊娠期發現UA水平異常升高時，勿忽視對孕婦心臟功能的評估。

DBP是指心室舒張末期動脈血壓達最低值時的血壓，舒張壓的影響因素有外周血管阻力及動脈壁的彈性等，但DBP的高低主要取決于外周血管阻力的大小。外周血管阻力增加時，心舒張期內血液外流的速度減慢，DBP升高。在非妊娠人群中，高血壓病患者動脈順應性下降導致左心室后負荷的增加，舒張期高血壓較收縮期高血壓產生的BNP更高[20]。HDP的基本病理變化是全身小血管痙攣和血管內皮損失[21]，HDP越嚴重，全身小動脈損害也越嚴重，則DBP越高。因此研究認為，DBP與HDP的發生、嚴重程度[22]和相關并發癥如眼底病變[23]、胎兒宮內生長受限[24]、腎功能損傷[25]等具有明顯的相關性。在該研究中，發現在HDP時，DBP和NTproBNP存在顯著正相關性，說明DBP的持續升高，會顯著增加心臟負荷和容易導致心功能不全，在對HDP孕婦的治療過程中，應重視DBP的控制情況。

ALB主要由肝細胞合成，具有維持血漿膠體滲透壓、營養、抗休克等一系列生理作用。HDP患者腎小球毛細血管痙攣，血管內皮細胞受損，血管壁通透性增高，出現蛋白尿和低蛋白血癥。血清ALB含量降低導致血漿膠體滲透壓下降，水分和部分營養物質會滲透至血管外，引起組織水腫，增加機體的心輸出量，從而刺激心肌細胞BNP的合成與分泌。相關研究[26]表明血清ALB的水平與HDP的嚴重程度具有一定的相關性，血清ALB水平在HDP中排序為：重度子癇前期組[（30.05±2.36）g/L]＜子癇前期組[（35.38±2.97）g/L]＜妊娠期高血壓組[（40.94±3.03）g/L]，血漿ALB水平的差異可作為鑒別子癇前期和子癇的潛在生物標志物[27]。在該研究中，HDP組[（31.56±3.59）g/L]血清ALB水平顯著低于對照組[（33.37±3.14）g/L]，且ALB與NT-proBNP呈負相關性（β=-0.250，P=0.015），因此在HDP時，若出現明顯的低蛋白血癥，也應該同時重視對患者心臟功能的評估。

綜上所述，該研究通過多元線性回歸分析發現，在妊娠期高血壓疾病時，血尿酸升高、舒張壓增高、血清白蛋白降低與血NT-proBNP升高具有顯著的相關性，當發生妊娠期高血壓疾病時，在對孕婦進行心臟功能評估時，應將上述因素考慮其中。