社區暑濕病的辯證論治

金淑蕓

紹興市越城區稽山街道社區衛生服務中心，浙江 紹興 312000

1 病因病機

飲食勞倦損傷脾胃，復感暑濕之邪而引起。暑濕的發生由感受暑兼濕邪而致病。夏令氣候炎熱，容易形成暑兼濕邪。若人體正氣不足，或因天氣炎熱而嗜食生冷，以致水濕內停，往往容易感受暑兼濕邪而病[1]。本病所及部位、臟腑，主要是衛分肌表、肺、三焦、胃腸等；若暑濕化燥化火，耗氣傷津，也可深入心營，引起動風、動血。

2 辯證施治

2.1 寒邪束表，暑濕內蘊證見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，遍體痠楚，胸腕痞悶，心煩口渴，小便短赤，苔膩或黃膩，脈濡數。多見于夏初，亦可見于夏末秋初。此證型社區臨床多見。方選新加香薷飲或黃連香薷飲加減。筆者認為扁豆花效優于白扁豆，扁豆性膩，暑濕病人多濕熱蘊[2]，氣機不暢。而棄扁豆，改用扁豆花，更利于輕宣化濕。黃連香薷飲又四物香薷飲。兩方相較，新加香薷飲長于宣透芳化，而黃連香薷飲長于清泄，用于暑濕內感，心煩口渴者尤宜。

2.2 暑濕內蘊，內熱感表，證見發熱頭痛，頭暈困乏，胸腕痞悶，心煩口渴且癥狀明顯，小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈濡數。多見于伏夏。此證型多見于室外工作者或不耐日曬者暴曬后。方選銀翹散加減，本方有外感，故應先解表再除里濕。因牛蒡子滑腸，玄參滯膩，皆有礙于祛除濕邪，故去此二藥。而痰多者，為暑濕痰濁阻于胃脘，故加半夏以燥濕化痰和胃，降濁止嘔。雖有熱卻也不應畏懼溫藥。脾胃虛弱者建議用炒薏苡仁。內熱解，暑濕除，體乃安。

2.3 暑濕之邪郁于少陽證見寒熱如瘧，午后熱甚，入暮更劇，天明得稍減而胸腹灼熱依然，心煩口渴，胸腕痞悶，兩脅脹滿，嘔惡口苦，舌苔黃，脈弦滑數。發病無固定時間，此時感受暑濕，內有郁熱而發此病。方選蒿芩清膽湯加減，濕隨氣走，藥到病除。

2.4 暑濕挾痰，心下痞阻證見發熱口干，渴不欲飲，心下痞滿，按之濡軟不痛，納谷不甘，時而嘔惡，大便數日不下，舌紅苔白膩而潤，脈滑數。本證為心下痞滿大便不下，皆為痰濕阻滯氣機所致，而非陽明腑實證。其痞滿部位在心下而不是在腹部，且按之濡軟不實，大便雖數日不下，卻并不燥結。而陽明腑實證腹滿痛且拒按，大便燥結難下。此癥社區不多見。方選半夏瀉心湯去干姜，甘草加枳實。而《溫病條辨》曰“非傷寒淡下之虛痞，去人參，甘草，大棗，且畏其助濕體而滿也?！惫手T藥配用氣，濕，熱同化。

2.5 暑濕彌漫三焦證見身熱面赤，汗出口渴，眩暈耳聾，胸腕灼熱難耐，惡心嘔吐，大便溏臭，小便黃少，舌苔黃膩，脈滑數。此證多為中暑重證[3]。方選三石湯加減。全方重在清暑泄熱，兼以利濕，吳鞠通治本證重用杏仁，滑石，通草三味，上，下相應，以通調三焦水道，并濕熱由小便而泄，使邪有去路，藥到病除。社區治療上多先西醫補液等對癥治療，后在考慮用中藥。

2.6 暑濕挾滯，蘊結胃腸，證見身熱，胸腹灼熱，完痞，腹脹，嘔惡嘔吐，大便溏臭不爽，色如黃漿，舌苔黃膩，脈濡數。本證非單用清化之藥可除，故當清暑化濕與導滯通下并施。方選枳實導滯湯加減。而本證大腸燥結非一日可下，故本方應連續應用。

2.7 注意事項 濕溫“三忌”，即，濕溫病，忌汗、忌下、忌潤。但是關于濕溫“三忌”，不應教條。正如蔣士英在《論濕溫治法“三忌”》中所言：“濕溫忌汗、忌下、忌潤，此為言其常：濕溫亦有可下、可汗、可潤之證，此為言其變?！敝＿_變，才可游刃有余。

3 病案分析

患者，男性，39歲，常年工地干活。因體力活動，常年喜食肥甘。進入夏季后三天連續暴曬后，近日感胸中灼熱難耐，口渴口苦，納差，大便不下數日，突然出現發熱，測體溫37.8度，紅苔膩，脈數。西醫診斷中暑，中醫診為暑濕內蘊，內熱感表，治擬：疏散風熱，清熱通便，予銀花，連翹，桔梗，竹葉，生甘草，芥穗，梔子，淡豆歧，杏仁，滑石，郁金，茯苓，枳實，厚樸，通草，炒薏苡仁。三劑后熱退，胸中灼熱好轉，苔較前好轉，舌依然紅脈數，大便仍未解，予去通草，銀花加大黃，黃芩，黃連，山楂，神曲。十劑后癥狀基本好轉，大便仍不爽，靠慮腑熱未退盡故單用枳實導滯湯加減再服七劑，大便好轉。

按：該患者因暴曬，感染風熱之邪，因其素體佳僅為低熱，自己未引起重視，表癥已經有傳里之象，故感胸中灼熱難耐，口渴，津液耗損，納差為脾失健運，此時表癥為解，里熱已成，故大便數日不下。用銀翹散疏散風熱，使表邪不能再傳里，胸中灼熱用梔子和淡豆歧使內熱外透。因里熱已成，故解表后重點用枳實導滯湯清里通腑。表里俱解，才能藥到病除。

4 體會

暑濕病證型往往多相似，所以治療時因仔細辯證。且此病常累及脾胃，所以除辨證施治外飲食忌口也尤為重要。宜食清淡，忌食肥甘，尤其是冷食。治療上都應顧護脾胃。脾胃乃運化之源，也是藥食之源，任何藥食都需經過脾胃的運化，其運化之力強弱對療效起到至關重要的作用。