微創通道下節段間經皮椎弓根螺釘內固定術并自體髂骨植骨治療青年L5峽部裂

任大江，杜 培，趙曉峰，張志成，李 放

解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京 100700

腰椎峽部裂的發生率，在一般人群中約為6%，男女比例為2∶1，而在反復進行腰椎過伸及旋轉活動的青少年運動員中可達46%［1］。目前，國內對青年腰椎峽部裂的發生原因缺乏系統認識，因此治療方法也缺乏統一標準。非手術治療（如制動、支具等）對多數癥狀性峽部裂患者有效，部分非手術治療無效的患者則需行手術治療。腰椎峽部裂的手術治療方法較多，如椎弓根螺釘-椎板鉤內固定技術、后外側融合技術、椎板螺釘技術及鋼絲捆綁技術等，均取得了較為滿意的臨床效果［2-4］。但傳統開放手術創傷較大，患者術后恢復時間較長。近年來，隨著微創技術及理念的不斷發展，微創治療峽部裂成為可能。本院2013 年3 月—2015 年9 月采用微創通道下經皮椎弓根螺釘內固定術并自體髂骨植骨治療青年L5峽部裂患者22 例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者術前均行腰椎正側位、動力位、雙斜位X 線及MRI 檢查，并在術前行雙側峽部1%利多卡因封閉，對腰痛來源進行鑒別診斷，如疼痛緩解率＞ 70%且第2 天癥狀再次出現則證實峽部裂為腰痛的責任病因。納入標準：①影像學資料證實為L5單節段峽部裂，且無不穩、滑脫或椎間盤退行性變（依據Pfirrmann 椎間盤退行性變分級標準［5］確定為Ⅰ級和Ⅱ級）；②腰痛影響日常生活，峽部裂為腰痛的責任病因，非手術治療時間≥6 個月且無效，無下肢麻木、放射性疼痛。排除標準：①合并脊柱發育畸形；②合并代謝性或自身免疫性疾病，如糖尿病，系統性紅斑狼瘡等。根據上述標準共納入L5峽部裂患者22 例，男20 例、女2 例，年齡19 ～ 28（24.3±3.2）歲，腰痛6 ～ 28（11.2±4.7）個月。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，用C 形臂X 線機透視確定雙側手術節段上下椎弓根中心的體表投影并做標記。先沿一側L5和S1椎弓根中心連線切開皮膚，長約3 cm，依次切開皮膚、皮下，顯露并切開腰背筋膜，顯露多裂肌及最長肌間隙，插入導桿并行逐級擴張后置入Quadrant 工作通道（美敦力，美國），使通道中心位于峽部裂處，再次透視確認節段無誤。連接蛇形臂、光源系統，擴張工作通道充分顯露手術節段峽部，切除峽部增生瘢痕組織，使用氣動磨鉆磨除峽部裂處硬化骨質，同時磨除鄰近峽部的椎弓根下緣及椎板皮質骨直至骨面新鮮滲血。在同一切口內向外下方進行游離，顯露同側髂后上嵴，取松質骨并植入處理后的峽部。調整C 形臂X線機角度，使椎體終板前后緣保持重疊，常規使用經皮穿刺置釘法擰入4枚UPASS Ⅱ空心椎弓根螺釘（威高，中國），透視下放置連接棒并鎖死螺帽固定。同法處理另外一側峽部并置釘固定。術畢沖洗切口，切口內充分止血，不放置引流管，逐層縫合關閉切口，無菌敷料貼敷。

1.3 術后處理及觀察指標

術后第3 天患者可佩戴支具離床活動，支具佩戴6 周。記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后3 d 復查腰椎正側位X 線片確認螺釘位置良好。所有患者術后3、6、9 和12 個月行腰椎正側位、動力位、雙斜位X 線檢查，術后6、9 和12 個月復查腰椎矢狀位CT 重建，評價峽部植骨融合情況及腰椎活動度。在峽部矢狀位CT 重建影像上觀察到雙側峽部斷端有連續骨小梁通過即認為峽部植骨融合。所有患者峽部愈合后取出內固定器，并行MRI 檢查。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評價患者腰痛改善情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，手術前后數據比較采用配對t檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。手術時間87 ～ 180 min，平均135.3 min；術中出血量35 ～ 120 mL，平均78.3 mL。所有患者隨訪6 ～ 36 個月，平均13.2 個月。22 例患者共44 處峽部裂，39 處植骨融合，植骨融合時間為6 ～ 12 個月，平均10.7個月；3例單側未融合，1例雙側未融合，植骨融合率為88.6%。腰痛VAS 評分術前（7.00±0.84）分，末次隨訪時改善至（1.20±0.81）分。術前、術后6個月、內固定器取出后L5/S1椎間活動度分別為10.3°±2.4°，8.7°±3.0°和9.5°±2.8°。

1 例雙側峽部植骨不融合患者局部再次形成假關節，術后2 年給予手術翻修（峽部斷端清理，自體髂骨峽部植骨，L5/S1椎弓根螺釘內固定），12 個月后愈合。1 例切口延遲愈合，其余患者切口均一期愈合。8 例患者存在髂骨供區疼痛，均在術后1周內緩解，3 個月后疼痛消失。所有患者術后MRI示無椎間盤退行性變加重征象。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

腰椎峽部將椎板與上關節突連接在一起，成為脊柱運動過程中的傳遞中軸，也是腰椎相對薄弱的部分，峽部斷裂后可出現腰部疼痛，并向臀部及大腿后方放射。腰椎峽部裂的治療目的是改善患者臨床癥狀、恢復日常功能，可分為非手術和手術治療，非手術治療包括佩戴胸腰支具、物理治療、限制活動、口服鎮痛藥物、肌肉訓練等。有文獻報道，在佩戴胸腰支具并制動3 個月后，青少年患者臨床癥狀可緩解95%左右［7］。峽部裂經 6 個月非手術治療仍有持續性腰痛，或影像學檢查示椎間盤退行性變或椎體滑脫傾向時，可考慮進行手術治療［8］。腰痛除可由峽部裂直接引起外，也可由腰椎失穩與椎間盤退行性變導致。為了更好地評價該手術治療峽部裂的臨床療效，本研究將術前腰椎存在椎間盤退行性變征象的患者予以排除，同時在術前對所有患者采取雙側峽部封閉治療，以確定峽部裂為腰痛的責任病因。

峽部裂手術治療常用術式為節段間融合和節段內融合。節段內融合是指在峽部缺損處直接植骨進行修復，包括早期的Buck 關節突螺釘內固定術、改良Scott 法和椎弓根螺釘-椎板鉤法。Buck 關節突螺釘直接穿過峽部斷端，植骨量相對減少，不適用于椎板過薄或峽部過細的患者，且術后斷釘發生率較高［9］。改良Scott 法（橫突及棘突間鋼絲捆扎技術）需對橫突進行充分剝離和顯露，創傷大，出血多，且鋼絲對骨性結構存在切割作用，可導致橫突骨折，預后不佳［10］。椎弓根螺釘-椎板鉤法操作較為便利，采用節段內固定，并發癥發生率較低，但存在椎板鉤固定不確實的缺陷［11］。節段間融合通常指節段間內固定并峽部植骨或椎間植骨，椎間植骨需要對患椎及鄰近椎體進行固定融合，損失了正常的運動節段，且創傷較大。

本研究采用微創通道下節段間椎弓根螺釘內固定術并自體髂骨峽部植骨治療青年L5峽部裂，因手術需要處理的主要“靶點”為L5雙側峽部，通過雙側各3 cm的皮膚切口自Wiltse入路進入并放置微創通道，可以避免常規手術對椎旁肌的廣泛剝離，盡可能減少手術對正常肌肉組織的干擾，同時可以借助通道良好的光源照射條件觀察峽部斷端的處理情況，有助于充分清除峽部增生瘢痕組織、硬化骨并做好植骨床準備。對于L5峽部裂手術而言，髂后上嵴取骨完全可以在同一切口內完成，在切口內向尾端偏向外側行皮下游離，觸摸到髂后上嵴位置后切開深筋膜及骨膜組織，就可方便地鑿取松質骨備用。

本組22 例患者中，峽部植骨融合率為88.6%，平均融合時間為10.7 個月，雖比文獻［12］報道的節段內平均融合時間略長（節段內固定可以更好地限制術后峽部相對滑動可能是融合時間略短的原因），但末次隨訪時腰痛VAS 評分較術前顯著改善，表明該手術方法有效。1 例患者術后2 年雙側峽部植骨未融合可能與早期手術峽部處理不徹底、植骨量不充分和術后過早參加體力活動有關。

峽部裂直接修復主要用于無腰椎節段性不穩、MRI顯示椎間盤退行性變較輕的年輕患者。Kim等［13］提出峽部裂直接修復的適應證：①年齡＜ 30 歲；②無坐骨神經痛，且非手術治療＞ 6 個月腰痛仍無緩解；③腰椎MRI 提示無椎間盤退行性變；④過伸過屈位X 線片示無腰椎不穩。本研究選取的患者術前腰椎MRI 證實無椎間盤退行性變；采用節段間椎弓根螺釘固定直至峽部融合后取出內固定器，復查腰椎MRI 示所有患者椎間盤均未出現退行性變征象；同時對比患者術前及峽部愈合后腰椎動力位X 線片，可見L5/S1節段活動度基本相同，這也證實了節段間椎弓根螺釘內固定對患者L5/S1椎間盤及活動度短期內并無影響。

綜上所述，微創通道下節段間椎弓根螺釘內固定術并自體髂骨峽部植骨治療青年峽部裂可獲得良好的臨床療效。微創技術減少了手術相關組織創傷，出血量更少，可促進患者早期恢復。但本研究納入病例較少，故該技術的臨床價值尚需更多的病例對照研究來證實。