試從《內經》理論探討《金匱要略》中氣分、血分、水分等水氣病的治療原則

羊浩

【摘 要】本文從《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出氣分、血分、水分等水氣病的病因，病機，分型，治法，方藥等方面進行分析，發現與《素問·湯液醪醴論篇》提出的“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”的治療原則高度契合，二者互相補充，至今仍指導著中醫臨床實踐，在臨床上具有非?，F實的意義。

【關鍵詞】水氣病; 氣分 ;血分 ;水分 ;開鬼門; 潔凈腑; 去菀陳莝

【中圖分類號】R222.16【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

《黃帝內經》與《傷寒雜病論》是中醫學最重要的兩部奠基之作，但二者側重點不一樣，前者偏重于中醫學基礎理論、養生理論、針刺理論的敘述，后者偏重于臨床思辨，處方用藥，二者至今均在指導著中醫藥臨床實踐。

《黃帝內經》對很多疾病的病因，病理，病機，治則，治法認識非常深刻，對臨床有很好的指導作用。然而其載方僅13首，故《黃帝內經》方證、藥癥體系極不成熟，僅僅是處于雛形階段。

《傷寒雜病論》是張仲景在繼承《神農本草經》、《伊尹湯液》的基礎上，借鑒當時已經產生的醫學理論和成就，并結合自己的臨床實踐，所開創的一種治療疾病的獨特法門，首創六經辨證，開藥方法理的先河，既講藥證，以《神農本草經》為基礎，更注重方證，方證是建立在藥證的基礎上。全書以六經為綱，方證為目，構筑了一套具有嚴密的邏輯體系，且簡易而高效的中醫臨床診療學。六經辨證是張仲景對所有疾病的宏觀分類，具有提綱挈領，執簡馭繁的作用，至今仍具有非常高的臨床實用價值。

《金匱要略》作為《傷寒雜病論》中論述雜病的部分，既是一門基礎學科，又是一門臨床學科，其“水氣病”理論至今仍指導著臨床實踐。

而在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[1]中，又根據病情的輕重深淺將水氣病分為氣分、血分、水分三種類型：

1 論氣分

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第30條曰：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷;手足逆冷，則榮衛不利，榮衛不利，則腹滿脅鳴相逐…陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散;實則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分?！?/p>

本條說明氣分病由于寒邪犯表，內舍于肺，肺失宣降，不能通調水道，致水氣內停，故曰“營衛不利，則腹滿脅鳴相逐”之意，病邪在表，病情輕淺，當予以宣肺解表，通調水道，以治療水氣病屬于氣分者。同時氣分病當根據寒熱虛實不同分型論治。

1.1 風水表虛證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第22條曰：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防已黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！?/p>

1.2 風水夾熱證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第23條曰：“風水惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之?！?/p>

1.3 風水屬少陰證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第26條曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰…脈沉者宜麻黃附子湯?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》第31條曰：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！?/p>

1.4 皮水夾熱證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第5條曰：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之?！?/p>

1.5 皮水氣虛陽郁證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第24條曰：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之?！?/p>

以上諸條論述風水、皮水，均屬于氣分病，因其病情輕，病位淺，在治療上當因勢利導，予以發汗宣肺，通調水道，并根據證型的不同，選擇適當的方藥，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第18條所云：“…腰以上腫，當發汗乃愈”，正契合《內經》“開鬼門”之意。

2 論水分

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第20條曰：“…先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下?！闭f明了水氣病屬于水分者，相對于血分而言，病情較輕，病情較淺，容易治療。

2.1 皮水濕盛陽郁證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第27條曰：“厥而皮水者，蒲灰散主之?！?/p>

2.2 脾虛而水濕上行證：《傷寒論》[2]第67條曰：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！?/p>

2.3 水停陽郁證：《傷寒論》第71條曰：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄秱摗返?2條：“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之?！?/p>

2.4 陽虛水停證：《傷寒論》第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄秱摗返?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?/p>

2.5 風水表虛偏于下焦水腫證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》附方：《外臺》防己黃芪湯：“治風水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸?！?/p>

以上諸條，均論述水氣病屬于水分者，采用利水之法，或單純利水，或健脾利水，或利水通陽，或溫陽利水，或利水實表，均是“潔凈腑”之法，結合證型不同，辨證選擇相應的方藥，使水濕從小便而去。

3 論血分

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第19條曰：“經為血，血不利則為水，名曰血分?！?/p>

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第20條曰：“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治…”

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第11條曰：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。

第19條、20條借經言血，指血虛、血瘀均可以導致水氣病，稱之為血分，病情較深、較重，治療上比較困難、棘手，一般采取養血利水，祛瘀利水。而對于懸飲內停、病水腹大等特殊類型水氣病，病位較深，病勢較重，亦納入水氣病之血分范疇，則需采用祛瘀或通下，或祛瘀通下并用之法。

3.1 血虛水盛證：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第5條曰：“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第17條曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！?/p>

3.2 血瘀水盛證：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第2條曰：“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月肧也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/p>

3.3 瘀熱互結輕證：《傷寒論》第106條曰：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外;外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/p>

3.4 瘀熱互結重證：《傷寒論》第124條曰：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！?/p>

3.5 血水互結血室證：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第13條曰：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之?！?/p>

3.6 懸飲內停證：《傷寒論》第152條曰：“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人紛紛汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?/p>

以上諸條從血分論治水氣病，或以當歸芍藥散養血利水，或以桂枝茯苓丸祛瘀利水，或以桃核承氣湯、抵當湯等祛瘀通下，或以大黃甘遂湯、十棗湯峻下逐水，根據體質強弱，證型不同，采用不同治法，正符合《內經》“去菀陳莝”之法，用以治療病位較深、病勢較重的水氣病。

4 從《內經》制定的治療原則治療水氣病

《素問·湯液醪醴論篇》[3]：“岐伯曰：平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時限，五陽已布，疏滌五臟。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！?/p>

4.1 名家注釋

4.1.1 關于“開鬼門，潔凈腑”：張志聰注：“開鬼門，發表汗也。潔凈府，瀉膀胱也。鬼門開則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣。膀胱者，津液之所藏，都府潔凈，則精以時復矣?！?/p>

4.1.2.關于“去菀陳莝”：“菀”，同郁，積也?！瓣悺?，久也?！扒s”，則有不同的注解，可歸為以下幾種：

（1）張景岳《類經》中作“斬草”理解;（2）高士宗《素問直解》與張志聰《素問集注》都按“腐”理解。高士宗解道：“莝，腐也，去菀陳莝，謂津液充廓，則去其積久之腐穢?！睆堉韭斀獾溃骸案邽榍s”。

4.2 開鬼門

“鬼門”即汗孔，“開鬼門”即開發腠理，發汗解表，使郁滯于皮表、上焦的水氣從表而解，所謂“其在皮者，汗而發之”，“腰以上腫，當發汗乃愈”，此為因勢利導之法?！伴_鬼門”還可以宣肅肺氣，通調水道，下輸膀胱，使水氣從小便而泄。

4.3 潔凈腑

“潔”，為清潔之意，“凈府”，為津液之府，即指膀胱，經云：“膀胱者津液之腑也?！币虼怂^“潔凈府”就是要利尿利水，排凈膀胱中儲存的津液代謝廢物?！皾崈舾敝ㄟm合于下半身水腫，或下焦水腫，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第18條云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便”，亦為因勢利導之法的具體指導。

“開鬼門，潔凈府”可結合起來使用，“開鬼門”適合于上焦有水氣，“潔凈腑”適合于下焦水氣明顯，而當表里均有水氣，或上下焦均有水氣的時候，兩法同時使用更為適宜?？梢酝瑫r宣通上下兩焦，開鬼門宣肺發汗解表的同時也可以開提肺氣，通調水道，下輸膀胱，猶如提壺揭蓋。

所謂提壺揭蓋，實為古人結合生活體驗，取類比象，將此理論運用于臨床實踐中，在人體則表現水氣郁表，因肺合于皮毛，肺氣失于宣肅，表現為為上焦不通，下焦兩陰竅也閉塞不通，故而二便的排出都需要上焦肺的宣發肅降。上焦開，下焦則通，二便通利，上焦閉，則下焦塞，二便不通。故“開鬼門”與“潔凈府”相輔相成，互為影響。

水氣病發生為人體水液代謝異常所致，責之于肺脾腎三臟的功能失調，即肺不能宣發肅降，脾不能轉輸津液，腎不能蒸騰氣化，最終導致水濕停留而形成水氣病。在治療上，在上焦當宣發肺氣，在中焦當培土制水，在下焦通陽利水，或溫陽化氣行水，或益氣利水等。如針對上焦的有宣發肺氣的有越婢湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯等;針對中焦的有培土制水的苓桂術甘湯、《外臺》茯苓飲等;針對下焦有通陽利水的有五苓散，溫陽化氣行水的真武湯、附子湯，益氣利水的防己黃芪湯、防己茯苓湯等，其治療原則就是源于《內經》“開鬼門，潔凈府”的理論。

4.3 去菀陳莝

“去菀陳莝”法適合于水氣病屬血分者，或水飲停留日久，或停留部位較深，而用“開鬼門，潔凈腑”之法不能取效，而常規治療上有困難者，為中醫活血、通利之法，是通過配伍不同的藥物，根據辨證情況，分別予以養血、活血、祛瘀、利水、通利等治療方式，也可以兩個以上的方法合并使用，來治療“飲”證的方法。

去菀陳莝其義有三：（1）為去除血脈中陳舊淤積之病理產物，如瘀血等;（2）為排除郁積于體腔內之水飲、痰濁，如懸飲、臌脹等;（3）為去除體內積滯已久之糟粕物質，如宿食、宿便等。適用于水飲、痰濁、瘀血郁滯于體內，宿食、宿便積滯于腸道，且病程較長或是水飲停留部位較深的情況。如上文中所述之“痰飲”、“懸飲”、“支飲”、“病水腹大”、“血水互結血室”等飲證，通過去菀陳莝之法使體內病理產物通過養血，化瘀，利水，或通下，從大便中排出體外。如本文中所述當歸芍藥散，桂枝茯苓丸，桃核承氣湯，抵當湯，大黃甘遂湯，十棗湯等。

5 總結

通過學習《黃帝內經》和《傷寒雜病論》等著作，結合臨床實踐的基礎上，總結前賢經驗，認為《內經》提出的“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”治療水氣病的治療原則，與《傷寒雜病論》中“氣分、血分、水分”等水氣病的治療原則高度契合，對于指導臨床實踐非常有幫助。提示我們在疾病不同病位和階段，藥選擇相應的治療手段，或發汗，或利小便，或祛瘀通利，或峻下逐水，或多措并舉。

比如，在氣分階段，多因感受外邪，影響肺的宣發肅降，不能通調水道而形成的水氣病，相當于《金匱要略》的風水，要宣肺解表，通調水道。水分階段，則因失治、誤治，導致疾病遷延不愈，正氣受傷，病勢進一步深入，導致脾腎受損，致使脾不能轉輸津液，腎不能蒸騰氣化，溫陽行水，導致水氣病加重，此時則需培土制水、或通陽利水、或溫陽利水。水氣病在氣分、水分階段，若未獲有效治療，病勢深入，最終影響血分，要么血虛，要么血瘀，則需養血利水，或活血利水，或徑直祛瘀通利。血分病同樣也要影響水液代謝，所謂“血虛水盛，血瘀水?！?，導致氣機郁滯，水氣內停。故而在疾病后期氣分、血分、水分相互影響，形成惡性循環，導致病情進一步加重，此時則需氣血水并治，但在治療上更為困難，更為棘手。

總之水氣病凡表現在氣分、水分階段，病情相對輕淺，治療上相對容易，而一旦病入血分，則病深難治，頑疾難除。氣分、血分、水分既有區別，又有聯系，氣分及水，水分及血，血分反過來影響氣分、水分。

治療水氣病的方法，無論是宣肺解表、通陽利水或溫陽利水、活血通利、峻下逐水，都屬于“實則瀉之”的方法，亦即屬于治標的范疇。但從水氣病的性質來看，都應該屬于正虛邪盛，本虛標實。根據“急則治標，緩則治本”的治療原則，在治療水氣病時，先用“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”之法急則治標，以祛水邪。同時要知道，患病日久，正氣必然受損，待水氣衰其大半后，再進行辨證調治，或采用通陽利水、或培土制水、或溫陽利水、或育陰利水諸法，緩治其本，以收全功。

參考文獻：

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