我院全腸外營養醫囑審核綜合分析

宋雪敏，盛香玲，彭 婕

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 藥學部，南京210008

腸外營養是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養物質的一種方式。腸外營養液中包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質及微量元素等，根據患者營養需要的滿足程度，將其分為完全腸外營養（total parent nutrition，TPN）和部分腸外營養（partial parent nutrition，PPN）。

通過應用審方系統軟件，能夠快速，有效的對TPN 醫囑進行穩定性的審核，對于存疑醫囑實時進行攔截，并推送給審方藥師進行復核，審方藥師根據患者的營養狀況、臨床診斷、實驗室檢查指標等情況，對TPN 醫囑再次進行個體化審核，以保障患者的用藥安全?，F就我院審方中心2018 年7 月至2019年6 月審核的4303 份TPN 醫囑進行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院審方系統中2018 年7～12 月至2019年1～6 月審核的腸外營養醫囑單，總共4303 份TPN 醫囑進行分析。

1.2 方法與評價標準

醫囑評價標準參考2011 年版 《臨床腸外營養支持治療》、中華醫學會腸外腸內營養學分會2018年《規范腸外營養液配制》[1]、廣東省藥學會2017 年《腸外營養臨床藥學共識》（第二版）[2]，確定評價標準：TPN 的氨基酸終濃度≥2.5%為宜；TPN 的葡萄糖終濃度在3.3%～23%為宜；糖脂比合理范圍（1～2.3）∶1；熱氮比合理范圍（80～200）∶1；TPN 的一價陽離子濃度＜150 mmol·L-1、二價陽離子濃度＜10 mmol·L-1為宜。

目前對于不符合以上評價標準范圍內的腸外營養醫囑，TPN 智能審核系統將其標記為“存疑”醫囑，并推送給審方藥師進行復審（因為腸外營養醫囑組成及患者個體疾病狀況復雜等原因，目前TPN審方系統在醫生端尚未開啟自動攔截功能）?？傮w上從腸外營養醫囑的組成、穩定性評價的各項指標、臨床診斷、實驗室檢查指標等綜合分析TPN 醫囑的合理性和安全性。

2 結果

2.1 基本情況

統計期間的4303 份TPN 醫囑涉及2968 例患者（同一患者住院期間使用的不同TPN 視為不同份），其中男性1827 例（占61.56%），女性1141 例（占38.44%）；男女比例為1.60∶1；年齡≥60 歲的患者有1769 例。

在4303 份腸外營養醫囑中，合理醫囑3969 份，不合理醫囑334 份，合理率為92.24%。其中TPN 醫囑分布排名前五的科室依次為普通外科2601 張（60.45%）、腫瘤科418 張（9.71%）、老年科389 張（9.04%）、重癥監護室292（6.79%）、血液內科136 張（3.16%）。

2.2 常用腸外營養藥物

我院常用腸外營養藥物有：葡萄糖注射液（5%、10%、50%）；復方氨基酸注射液[3AA、9AA、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅶ、20AA、15 雙肽（2）]，丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳注射液（長鏈、中長鏈）、結構脂肪乳、多種油脂肪乳、ω-3 魚油脂肪乳；氯化鈉注射液（0.9%、10%）、10%氯化鉀注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液；水溶性維生素注射液、脂溶性維生素注射液和多種微量元素注射液。

2.3 腸外營養處方的穩定性評價

334 份不合理TPN 處方中，熱氮比不合理醫囑240 份（占71.86%），糖脂比不合理醫囑24 份（占7.19%），一價陽離子濃度超標11 份（占3.29%），二價陽離子濃度超標7 份（占2.10%），TPN 組成不合理共有21 份（占6.29%）。不合理原因及占比情況見表1。

2.4 臨床診斷、實驗室檢查結果或其他因素與合理藥物的選擇

在334 張不合理TPN 處方中：有10 例系腎功能不全，肌酐清除率（Ccr）＜25 mL·min-1且非血液透析的患者，選用了脂肪乳劑或丙氨酰谷氨酰胺；12例肝功能不全患者，其Child-Pugh-Turcotte（CPT）評分C 級，血小板（Plt）＜50×109/L，凝血酶原時間國際標準化比值（INR）＞1.5，卻選用了脂肪乳劑或丙氨酰谷氨酰胺；5 例患者甘油三酯＞4.5 mmol·L-1，選用了脂肪乳劑；4 例滲透壓＞900 mOsm·L-1，未選用中心靜脈置管等。具體情況分析見表2。

2.5 2018 年7 月至2019 年6 月，每月TPN 合理率情況 見表3。

3 討論

3.1 不同科室處方分布及不合理率分析

我院是一家綜合性三甲醫院，TPN 使用主要涉及22 個科室，其中普外科的TPN 使用率最高，占全院TPN 總數量的60.45%，心胸外科使用率較高，主要因為這兩個科室涉及到胃腸等腹腔手術的患者比較多，術后需要禁食幾日，根據患者營養狀況會選擇腸外營養支持治療。其次內科主要有老年科、腫瘤科、重癥監護室、血液內科等，主要為危重、腫瘤、骨髓移植的患者等，這類患者腸外營養支持的比率比較高。我院TPN 醫囑的科室分布及所占比例與文獻報道相似[3]。雖然普外科TPN 使用最多，但不合理率卻比較低，因為普外科TPN 的組方大部分由營養藥師組方，從而更有效地保證了TPN 的合理性；腫瘤科TPN 一般由營養科組方，TPN 的不合理率與普外科情況相近；但老年科、重癥監護室等TPN不合理率比較高，一是因為這類科室患者病情復雜，二是TPN 處方一般醫生自己組方，未請專門的營養藥師或營養科醫師為其患者作營養評估并組方。

表1 腸外營養處方的穩定性評價

表2 臨床診斷、實驗室檢查或其他因素與合理藥物選擇及評價結果

表3 4303 份TPN 處方每月合理性使用情況

3.2 影響腸外營養混合液穩定性的因素

腸外營養混合液主要考慮的是脂肪乳的穩定性。脂肪乳劑屬熱力學不穩定的非均相分散體系，要從熱氮比、糖脂比、氨基酸濃度、葡萄糖濃度、電解質濃度及TPN 組成是否合理等方面分析影響穩定性的因素。

3.2.1 熱氮比及氨基酸濃度 氨基酸是提供機體最直接、最有效的氮源。靜脈內給予的氮由氨基酸提供，而體內的氨基酸只有在非蛋白質熱量供應充足的情況下才能進入組織細胞，參與蛋白質的合成。在疾病狀態下，機體對能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質熱量（kcal）與氮量（g）的比例一般保持在（80～200）∶1。在不合理處方中，有71.86%的處方熱氮比不合理，不利于氨基酸的合理使用。氨基酸濃度低時，對營養液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩定。TPN 中的氨基酸終濃度≥2.5%為宜，不合理處方中有7.19%的氨基酸濃度偏低，可能影響TPN 的穩定性。

3.2.2 糖脂比及葡萄糖濃度 葡萄糖和脂肪是TPN 中最主要的兩種能量底物：住院患者非蛋白質熱量供能的適宜比例一般為50%～70%的葡萄糖配合30%～50%的脂肪；也可根據患者的耐受情況進行調整，脂肪占比一般不超過60%。本研究中不合理處方中糖脂比不合理占比7.19%，由此造成的不良影響包括兩類：一方面如果糖脂比偏高，大量的葡萄糖負荷會造成過度營養，并轉化為脂肪在肝臟內堆積，進而引發脂肪肝、膽汁淤積和肝功能損害；另一方面如果糖脂比過低，會使得機體脂肪代謝增加，容易造成代謝并發癥如酮癥酸中毒或高脂血癥[4]。

本研究中有6 張處方存在葡萄糖濃度偏低的問題。須知控制TPN 中葡萄糖終濃度在3.3%～23%為宜[5]。當葡萄糖溶液的pH 值在3.2～5.5 時，50%葡萄糖為高滲液，可使脂肪顆粒間空隙消失，產生凝聚。

3.2.3 陽離子濃度超標 影響TPN 中脂肪乳穩定性的主要因素是陽離子的濃度，陽離子達到一定高的濃度后，會產生“破乳”。通常認為：一價陽離子應小于150 mmol·L-1，二價陽離子應小于10 mmol·L-1[6]。本次調研中，一價陽離子濃度超標的有11 張處方，二價陽離子濃度超標的有7 張處方，共占不合理處方比例為5.39%。

3.2.4 TPN 組方錯誤 TPN 的組成成分主要有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質、維生素及微量元素等，其中氨基酸和葡萄糖不可或缺。一方面葡萄糖是最常應用的腸外營養能量來源，供能快而及時，節省蛋白質效果明顯，有利于氨基酸更好地合成蛋白質，是TPN組分中必要的組成部分；另一方面，因為葡萄糖等酸性藥品會降低溶液pH 值和脂肪乳的Zeta 電位，破壞脂肪乳穩定性，而氨基酸作為兩性分子，具有緩沖作用，在TPN 中自身穩定，且有助于維持TPN 的穩定，所以是TPN 組成中不可缺少的一部分[7]。

從表1 可知，TPN 的組方錯誤不僅涉及缺少氨基酸和缺少葡萄糖的情況，還有一些涉及脂肪乳的誤用。如高脂血癥患者中處方中沒有使用脂肪乳，則不能使用脂溶性維生素注射液；短期應用TPN 時，因體內有儲備，可不用脂溶性維生素注射液。3 張處方使用ω-3 魚油脂肪乳的占比不合適，ω-3 魚油脂肪乳應占每日脂肪輸入量10%～20%，這3 張TPN 中魚油脂肪乳和多種油脂肪乳混合使用，導致ω-3 魚油脂肪乳高于每日脂肪輸入量10%～20%；2 張處方結構脂肪乳和中長鏈脂肪乳聯用存在配伍禁忌，1 張處方復方氨基酸15 雙肽與丙氨酰谷氨酰胺同時使用,使丙氨酰谷氨酰胺注射液超過0.4g·kg-1·d-1等。

3.3 合理性藥物的選擇

對于嚴重腎功能不全，Ccr＜25 mL·min-1且無法進行血液濾過或透析的患者，禁用脂肪乳劑或丙氨酰谷氨酰胺注射液。對于腎功能不全患者，建議使用復方氨基酸注射液（9AA）。慢性腎衰時，體內大多數必需氨基酸血藥濃度下降，而非必需氨基酸血藥濃度正?；蛏?。9AA 可以使下降的必需氨基酸血藥濃度恢復，有利于減輕尿毒癥的癥狀，也有降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂的作用。

對于嚴重的肝功能不全，CTP 評分C 級，血小板Plt＜50×109/L、INR＞1.5 的患者，禁用丙氨酰谷氨酰胺注射液，同時這類患者脂質代謝嚴重受損，一般也不用脂肪乳劑。對于肝功能不全的患者，建議使用支鏈氨基酸或者富含支鏈氨基酸高的氨基酸，減少芳香氨基酸，減輕肝臟負擔。使用支鏈氨基酸可糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內芳香氨基酸濃度過高而引起的肝昏迷[8]。

中鏈脂肪酸辛酸（C8）有中樞神經系統的毒性作用，會影響胎兒神經系統的發育，因此不建議孕婦使用，建議選用長鏈脂肪乳劑。雖然TPN 在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下比如預計TPN 支持少于5 天的患者并不適宜或應慎用TPN。在本次不合理處方中，有2 張處方診斷為膽囊炎或者膽囊切除術且禁食僅為3 天，不建議使用TPN。一般推薦滲透壓摩爾濃度≤900 mOsm·L-1的TPN 可通過外周靜脈輸注，而對于滲透壓＞900 mOsm·L-1，因滲透壓比較高，對外周血管刺激性比較大，則應通過中心靜脈輸注。有4 張處方滲透壓摩爾濃度＞900 mOsm·L-1，未采用中心靜脈置管。對于外周靜脈置管，鉀離子濃度建議不要超過0.3%。

3.4 TPN 處方審核規則的改進

TPN 審方軟件面對復雜的用藥情況，也也不乏假陽性或假陰性的判斷。比如對于高甘油三酯（＞4.5 mmol·L-1）患者，理應不使用脂肪乳，但這反倒觸發了糖脂比不適宜以及陽離子濃度超標的審核規則，即產生了假陽性判斷；亦有TPN 組方中無使用脂肪乳卻使用脂溶性維生素注射液的情況，審方系統自動通過的假陰性判斷等。

藥師在復審過程中，通過總結上述情況，對于TPN 組方中是否選用脂肪乳劑的規則進行了相應完善：嚴重腎功能不全，肌酐清除率Ccr＜25 mL·min-1（血液濾過或透析患者除外）、嚴重肝功能不全（CTP評分C 級）等情況的患者，因脂質代謝功能嚴重受損，禁止使用脂肪乳劑；血栓栓塞性疾病、血小板Plt＜50×109/L、INR＞1.5 等情況的患者，因脂肪乳劑易引起凝血功能異常加重，應慎用脂肪乳劑；甘油三酯＞4.5 mmol·L-1的患者，過量輸注脂肪乳可能會導致脂肪超載綜合征，應考慮停止輸入脂肪乳劑。針對以上禁用或慎用脂肪乳劑的情況，對系統規則進行了補充，避免假陰性的出現。另有因TPN 系統不能實時提取到患者信息而導致假陽性的判定。如某個觸發“滲透壓＞900 mOsm·L-1,需中心靜脈置管”的醫囑，其實際情況是患者確已置管，但是TPN 審核系統目前尚未連接到病程記錄或者護理記錄中，不能正確提取患者“已中心靜脈置管”的真實狀態。藥師在工作中及時發現的藥物治療之外的這些問題，也有效促進了審方系統的維護。

3.5 處方合理率分析

4303 份TPN 處方合理率為92.24%，并且每月處方合理率總體呈現上升趨勢。主要原因有：一是審方軟件中關于TPN 審核規則的不斷完善。審方規則主要對TPN 的穩定性方面進行審核，而審方藥師主要是針對患者的具體狀況、檢驗檢查指標等作個體化審核，從而使TPN 審核更全面。二是審方藥師退回不合理處方時，及時與醫生進行溝通交流，提出合適的TPN 組方形式，并且積極建議醫生在開具TPN 時，力求臨床營養藥師會診，開具更適合患者的TPN 處方。三是臨床營養科和臨床營養藥師一起聯手，除了關注腫瘤科和普外科的營養以外，還向其他科室進行擴展；同時定期培訓審方藥師，提高其業務水平，促進醫院腸外營養的合理使用。