浙滬兩地傳染病管理與監控機制完備程度分析

劉 夢 李程躍 李 力 虞穎映 于明珠 郝 模 胡 志 陳 任

1安徽醫科大學衛生管理學院，合肥，230032；2安徽省健康發展戰略研究中心，合肥，230032；3健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海，200032；4復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海，200032；5浙江省醫學科學院，杭州，310000; 6中國健康促進與教育協會疾病預防控制分會，上海，201821

管理與監控機制(以下簡稱“管控機制”)作為管理運行機制的分支，是協調組織內部要素、提供功能服務和實現目標的運行方式、手段和制度的總和[1-2]。傳染病不僅嚴重威脅人類健康，其流行和爆發對社會、經濟均會產生重大影響[3]。因此傳染病防控是保障公眾健康的重要工作。管控機制能夠通過明確覆蓋傳染病防控體系運行的各項內容形式，清晰界定各方職責分工等方式有效保障體系的運行，使傳染病防控工作全面具體且落到實處[4]。本研究選取華東地區的浙江省和上海市，通過量化指標對兩地管控機制的完備程度進行比較和分析，探討管控機制完備程度對傳染病防控工作的重要性，并驗證該量化方式評價傳染病管控機制的可行性。

1 資料來源與方法

1.1 指標來源及傳染病領域相關問題、內容形式和部門界定

項目組經前期研究，借鑒國際標準，運用聚類分析和多重論證明確目前政府在公共衛生領域應關注的11個體系48個類型222個公共衛生問題；基于“子模-概念/維度-指標”邏輯推演，初篩界定評價指標，通過德爾菲論證和相關統計學檢驗，最終明確8個一級指標、31個二級指標、44個三級指標，共83個指標，各方接受程度為94.1%-100.0%[5]。

本研究聚焦的傳染病領域共涉及52個公共衛生問題[5]，主要從內容形式的完備程度和職責分工的明確程度兩方面分析管控機制完備程度指標。內容完整的管控機制方能保證體系運行良好，結合專家咨詢論證，確定齊全的管控機制應至少包含 25 個方面的內容(戰略目標、任務措施、服務內容與規范、機構設置、人員配置、工作經費、物資供應、信息監測、職責分工、監督控制、部門協調與激勵措施等)。傳染病防控工作中職責分工明確才能促進工作落實，項目組結合世界衛生組織、美國、中國等的規劃文件并通過專家論證，明確了一個國家(地區)開展傳染病工作應涵蓋 16 類部門，包括各級政府、業務主管部門、專業機構、關鍵支撐部門、其他相關部門及其他組織[6]。

1.2 資料來源

本研究以“病+衛生+應急接種+公共衛生”等搜索字段，通過政府、業務主管部門、公共衛生機構及其他相關職能部門網站以及百度等搜索渠道，窮盡收集2000-2017年浙滬兩地公開發布的涉及傳染病防控工作的政策文件形成政策文件集。最終分別得到上海市、浙江省相關文件 417 篇和324篇。法定報告傳染病(甲乙類傳染病)發病率資料來源于浙江衛生年鑒、上海統計年鑒及兩地衛生健康委員會公開發布的疫情報告信息[7-8]。

為確保數據收集和摘錄的一致性，采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進行重復測量，重測信度為 0.904，表明收集的資料可信度較好。

1.3 研究方法

采用傳染病管控機制實際覆蓋內容形式數占比表示管控機制內容形式的完備程度，采用職責部門數占比、職責清晰可考核部門數占比，加權計算得出職責分工明確程度，再將各問題平均加權后測算出整個領域的管控機制完備程度。

1.4 統計學方法

使用EXCEL2016進行摘錄、整理并建立數據庫，運用統計軟件SPSS16.0進行分析處理。利用 Spearman 相關、線性回歸方法分別分析浙滬兩地管控機制完備程度與甲乙類傳染病發病率的關系。

2 結果

2.1 浙滬傳染病管控機制完備程度比較

數據分析結果顯示(表1、圖1、圖2)，浙滬兩地管控機制的完備程度在2000-2017年總體呈上升趨勢，浙江省由17.09%上升到37.36%，上海市由15.58%上升到42.00%。

比較兩地的變化趨勢可見，上海市管控機制的完備程度在2003年后總體優于浙江省。其中內容形式完備程度上海市在2000年后均高于浙江省，職責分工明確程度2004年后上海市反超浙江省。

從2017年狀況看，兩地完備程度指標雖穩步增長，但當前水平均較低。其中，浙滬兩地管控機制內容形式的完備程度較好(浙江省75.9%，上海市80.35%)，職責分工明確程度則較低(浙江省38.92%，上海市46.63%)，均低于50%。

圖1 上海傳染病管控機制完備程度變化趨勢

圖2 浙江傳染病管控機制完備程度變化趨勢

2.2 傳染病管控機制完備程度與傳染病發病率的相關分析

浙滬甲乙類傳染病發病率總體呈下降趨勢，見表1，與各自管控機制完備程度關系如圖1、圖2所示，總體上均呈反向變化趨勢。

Spearman相關分析結果顯示，浙滬管控機制的完備程度與甲乙類傳染病發病率均呈負相關關系，上海市顯著性更強(上海市R=-0.895，浙江省R=-0.621，P<0.05)，見表2。擬合回歸方程顯示，浙江省管控機制的完備程度對甲乙類傳染病發病率變化的解釋程度為18.1%，明顯低于上海市68.2%，見表3。

表2 浙滬傳染病管控機制完備程度與甲乙類傳染病發病率相關性分析

表3 浙滬傳染病管控機制完備程度與甲乙類傳染病發病率線性回歸分析

3 討論

3.1 浙滬傳染病管控機制完備程度存在差異

浙滬傳染病管控機制完備程度存在差異，表現為上海市完備程度在2003年后優于浙江省。究其原因，2003年上海市頒布《上海市實施<突發公共衛生事件應急條例>細則》(滬府令8號)，同時針對非典防控發布一系列文件，隨后又出臺《上海市傳染病防治管理辦法》(滬府令60號)等較為齊全的傳染病防控工作文件，明確了各方在傳染病防控工作中的職責，且在相關政府、衛生網站上形成傳染病防控工作指導和文件發布體系。而浙江省雖也出臺《浙江省綜合治理重大傳染病、地方病第十一個五年規劃》等相關政策文件，但多表現為零散性和隨機性，文件發布未成體系，且大多僅關注艾滋病、麻疹、結核等單一病種，導致浙江省在傳染病防控工作中涉及的病種不足，以及針對各病種開展工作的內容形式覆蓋范圍、相關部門職責分工都未充分完善。上海市較浙江省針對傳染病相關病種的覆蓋數更多、防控工作內容覆蓋更全面、防控職責界定更清晰是兩地管控機制完備程度存在差異的主要原因。管控機制齊全化是促進工作有效運行和持續改進的重要因素[9]，兩地尤其是浙江省應強化管控機制建設，促進其功能發揮。

3.2 浙滬傳染病管控機制完備程度對健康結果改善的促進作用逐步體現

浙滬傳染病發病率隨管控機制完備程度的上升而下降，二者呈現顯著負相關關系(P<0.05)，提示齊全的管控機制對提高傳染病防控工作效果的成效已顯現。遵循衛生系統宏觀模型，外部政治、經濟、文化等環境共同作用于內部子模，管控機制屬于內部結構子模，不僅受外部環境的影響而且受各子模間的促進和制約，從而影響健康結果的產出[2,10]。因此，應注重健全傳染病防控工作的內外部環境，以更好地促進健康結果的改善。

上海市傳染病管控機制的完備程度略高于浙江省。理論上管控機制的完備程度越高，其降低傳染病發病率的作用越明顯。本研究顯示上海市管控機制完備程度對傳染病發病率的結果解釋程度高于浙江省(調整R20.682>0.181)，同時甲乙類傳染病發病率低于浙江省，顯示浙滬管控機制完備程度對健康結果的作用存在差異，完備的管控機制能促進傳染病防控工作成效。這可能是由于浙江省傳染病管控機制與資源配置、組織架構以及功能服務完善程度對健康結果的綜合作用較上海不足。因此，應強化體系內部子模間的綜合作用，以進一步規范防控工作，改善公眾健康。

3.3 職責分工模糊制約了浙滬管控機制作用的發揮

清晰的職責能夠有效確定部門(機構)的職權范圍，從而有效引導和規范各方行動[11]。浙滬兩地管控機制的完備程度均未超過50%，尤其是職責分工的明確程度較低(浙江省38.92%，上海市46.63%)。分析原因是兩地大多數文件中關于部門職責分工的表述模糊不清，例如《浙江省綜合治理重大傳染病、地方病第十一個五年規劃》中“建立各級政府領導負責……定期研究重大傳染病、地方病防治工作中存在的問題，協調有關部門共同開展防控工作”，對何部門何時落實何種工作缺乏清晰表述，且無相應的考核主體，表明浙滬兩地職責分工明確程度支撐功能服務的落實性仍然不足。有研究也表明目前我國衛生工作的開展存在職責界定不清晰、職責劃分不細致、職責考核難量化、對項目職責及各項任務的認識不夠到位等一系列問題[12]，與本研究結果相吻合?！秶鴦赵宏P于傳染病防治工作和傳染病防治法實施情況的報告》等政策研究要求明確部門職責、強化責任，推進衛生工作開展[13-14]。因此，浙滬兩地應重視并加強傳染病領域職責分工的明確性和可落實性建設，細化工作內容、建立清晰的工作標準，并明確各項工作的考核主體，從而促進傳染病防控體系的完善，進一步降低傳染病發病率。

3.4 對傳染病管控機制完備程度的量化具有可行性

本研究在運用Kendall一致性檢驗、球形檢驗等相關統計學方法明確研究的相關指標的基礎上，對文獻資料進行摘錄并對研究指標進行賦值計算，以量化手段評價浙滬管控機制完備程度對傳染病防控的影響程度，具有較好的邏輯性；研究數據資料均基于國家和浙滬歷年來政府和相關部門公開發布的文件資料，數據可信程度較高，能夠使研究結果得到科學解釋。通過線性回歸、Spearman相關進行統計學分析得出研究結果，顯示管控機制完備程度與傳染病發病率之間呈負相關關系，齊全的管控機制能夠促進健康結果的改善，二者存在因果關系，論證結果符合衛生系統宏觀模型，說明該量化方法用來比較浙滬管控機制完備程度之間的差異具有可行性。同時，量化結果經信度檢測，具有客觀性。綜上，對傳染病領域管控機制完備程度的量化是可行的，可以嘗試將此量化方法用于諸如慢性病、精神衛生等公共衛生體系的其他領域，進一步驗證量化方法的科學性和可行性。