基于結構方程模型的全科醫生崗位勝任力要素研究

方金鳴 陶紅兵 彭義香 劉 玲

1武漢市第四醫院·華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院，武漢，430033；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；3華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，武漢，430030；4華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院，武漢，430014

隨著社會健康意識的提高，居民對醫療衛生服務的需求也日益增長，本輪醫改將提升基層醫療衛生機構的服務能力、發揮全科醫生“守門人”的作用列入了核心內容[1]。全科醫生工作能力和綜合素質評價是傳統考核體系中的難點，在人力資源管理中，勝任力是反映人員實際工作能力的良好依據[2]。本研究基于前期調查和分析，對全科醫生崗位勝任力模型進行驗證，并探索崗位勝任力各要素之間的關系，為完善現階段全科醫生評價體系提供參考。

1資料來源與方法

1.1 研究對象及勝任力條目

對2005-2017年參與武漢市全科醫生轉崗培訓項目的195名學員進行問卷調查。問卷含5類一級指標和23個二級指標，分別是以患者為中心(以患者需求為基礎提供服務；維護患者尊嚴；尊重患者的價值觀和偏好；認真傾聽患者的想法和傾訴，在情感及心理上給予支持；保護患者隱私以及確?；颊卟∏榈谋Ｃ苄?；與患者本人和家屬共享完整的、無偏倚的信息；能讓患者和家屬共同參與治療過程)、職業素養(具備臨床醫學基礎知識和診療技能；具備疾病防控和公共衛生服務能力；具備居民健康管理能力；具備社區慢病管理能力；掌握基層衛生服務管理的方法和程序)、團隊協作(善于協調團隊成員之間的關系；愿意跟同事分享工作技巧和心得；與其他科室建立良好的合作關系；以團隊合作的方式制定病人的診療方案)、解決問題(能夠妥善處理醫療衛生專業問題；面對突發醫療衛生事件，有應急處置能力；對于超出自身能力的問題，能夠獲取支援來解決；具備系統分析復雜事件和決策的能力)和學習能力(有閱讀專業文獻和書籍的習慣；能通過實踐操作、進修和培訓來提高自己的技能；能經常歸納總結，以提高自己的專業水平)。要求調查對象根據崗位勝任力條目，對自己的各項能力進行評價，采用Likert 5級評分，得分越高，崗位勝任力越強。共回收有效問卷195份。

1.2 研究方法

運用AMOS模型對勝任力條目進行驗證性因子分析，分別以一級指標和所屬的二級指標構建5個測量模型，修正達到模型適配，隨后進行信度和效度分析，最后將測量模型中標準化因素負荷量作為權重，計算5個一級指標的加權得分[3-4]，以得分構建結構模型。

1.3 研究假設

基于文獻分析，研究假設“以患者為中心”可以影響“職業素養”、“團隊協作”、“解決問題”和“學習能力”；“職業素養”、“團隊協作”、“學習能力”可以影響“解決問題”，定義為確定路徑?！皥F隊協作”、“學習能力”、“職業素養”三個因素之間的關系尚不明確，定義為待篩選的路徑，以此為基礎構建結構方程模型，使用AMOS的模型探索功能，探索BIC0和BCC0最小值的模型為最終模型。

2 結果

2.1 構建測量模型

5個測量模型經修正后都能順利收斂，未見負的方差和大于1的標準化路徑系數，模型擬合良好。

“以患者為中心”的測量模型見圖1，路徑系數分別為0.70、0.57、0.83、0.78、0.81、0.72、0.93，均達到顯著，CMIN=12.238,DF=9,P=0.2,CMIN/DF=1.36,AGFI=0.945,GFI=0.982,RMSEA=0.043,RMR=0.01。

圖1 “以患者為中心”的測量模型

“職業素養”的測量模型見圖2，路徑系數分別為0.70、0.75、0.74、0.90、0.87，均達到顯著，CMIN=4.176,DF=3,P=0.243,CMIN/DF=1.392,AGFI=0.957,GFI=0.991,RMSEA=0.045,RMR=0.007。

圖2 “職業素養”的測量模型

“團隊協作”的測量模型見圖3，路徑系數分別為0.72、0.77、0.83、0.85，均達到顯著，CMIN=0.705,DF=1,P=0.401,CMIN/DF=0.705,AGFI=0.982,GFI=0.998,RMSEA=0,RMR=0.004。

圖3 “團隊協作”的測量模型

“解決問題”的測量模型見圖4，路徑系數分別為0.66、0.59、0.82、0.70，均達到顯著，CMIN=3.015,DF=2,P=0.221,CMIN/DF=1.508,AGFI=0.963,GFI=0.993,RMSEA=0.051,RMR=0.01。

圖4 “解決問題”的測量模型

“學習能力”測量模型見圖5，為飽和模型，路徑系數分別為0.61、0.66、0.81，均達到顯著，CMIN=0,DF=0,其余參數無法估計。

圖5 “學習能力”的測量模型

2.2 信度和效度分析

在結構方程模型中，λ為標準化因素負荷量；λ2為信度系數；θ為測量誤差，計算公式為θ=(1-λ2)；信度的衡量指標為組合信度ρC，計算公式為ρC=(∑λ)2/[(∑λ)2+∑(θ)]，當因素構念的ρV高于0.6時，代表其信度良好；效度的衡量指標為平均方差抽取量ρV，計算公式為ρV=(∑λ2)/[(∑λ2)+∑(θ)]，當因素構念的ρC高于0.5時，代表其效度良好[5]。本問卷一級指標的組合信度均高于0.6，表明信度良好；本問卷“以患者為中心”、“職業素養”、“團隊協作”3個維度的平均方差抽取量高于0.5，而“解決問題”和“學習能力”為0.49，略低于標準值，問卷效度尚可。見表1。

表1 模型信度和效度

2.3 構建結構模型

將測量模型的因素負荷作為權重，計算五個一級指標的加權得分，公式為：

以患者為中心=(0.7×a1+0.57×a12+0.83×a6+0.78×a8+0.81×a10+0.72×a11+0.93×a9)/7

職業素養=(0.70×a7+0.75×a23+0.74×a22+0.9×a24+0.87×a25)/5

團隊協作=(0.72×a19+0.77×a16+0.83×a13+0.85×a14)/4

解決問題=(0.66×a18+0.59×a1+0.82×a4+0.7×a3)/4

學習能力=(0.61×a15+0.66×a20+0.81×a17)/3

以得分值構建結構模型，按研究假設，繪制確定路徑和待篩選路徑，經模型探索得到最合適路徑，如圖6。其中“學習能力”對“解決問題”直接影響的標準化路徑系數不顯著，將其刪除。模型中未見負的方差和大于1的標準化路徑系數，剩余路徑均顯著，模型順利收斂，CHI-SQUARE=1.369，DF=2,P=0.504,BIC0=0,BCC0=0,AGFI=0.979,GFI=0.997,RMSEA=0,RMR=0.004。其中“以患者為中心”對“職業素養”、“團隊協作”、“解決問題”和“學習能力”的標準化路徑系數分別為0.61、0.26、0.36、0.44，均為顯著的正向影響，“學習能力”對“職業素養”的標準化路徑系數為0.22，有顯著性正向影響，“職業素養”對“團隊協作”的標準化路徑系數為0.52，有顯著性正向影響，“團隊協作”和“職業素養”對“解決問題”標準化路徑系數分別為0.30、0.15，有顯著性正向影響，見表2。

圖6 全科醫生崗位勝任力要素的內在結構模型

表2 結構模型參數估計摘要表

注：←路徑影響關系，*P<0.05。

3 討論

3.1 全科醫生崗位勝任力模型的研究趨勢

既往的崗位勝任力研究主要在于確定勝任力模型框架，如世界家庭醫師組織、美國畢業后醫學教育認證委員會、英國皇家全科醫師學會、加拿大皇家醫師學會均確定了本國的全科醫生素質框架[6-9]。隨后，學者根據醫學理念的發展，不斷補充完善勝任力要素，如思考和解決問題的能力、應對壓力的能力、特定條件下的處置能力、處理精神健康問題能力等[10-13]。隨著研究的深入，對勝任力要素賦予不同權重、驗證勝任力模型的區分度、對勝任模型進行應用也成為了研究的重點[14-16]。然而，大多數研究都將勝任力各潛在要素之間視作共變關系(即相關關系)，隨著結構方程模型的擴展，學者逐漸意識到，勝任力潛在要素之間可能具有某種路徑的指向，如蔣陸娟等認為醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能、個性特質分別對醫患關系和工作滿意度有顯著正向影響，動機和需要對醫患關系有顯著正向影響，醫患關系在勝任力與鄉村醫生工作滿意度之間起到部分中介作用[17]。申正付發現全科醫生勝任力可以正向預測工作滿意度；工作績效是全科醫生崗位勝任力和工作滿意度之間的中介變量；組織認同是工作績效和工作滿意度之間的中介變量，工作績效和組織認同在全科醫生崗位勝任力和工作滿意度之間起鏈式中介作用[18]。對崗位勝任力潛在要素之間關系的研究，對于完善既往研究成果，促進理論上的邏輯自洽有著重要意義。

3.2 全科醫生崗位勝任力要素之間的因果關系

本研究在前期崗位勝任力框架研究的基礎上，挖掘了各要素之間的相互影響作用。一是“以患者為中心”為現階段全科醫生勝任力的基礎條件，醫務人員的思維模式、行醫格局，均要以患者的需求、利益和尊嚴為基礎，反映了新時代全科醫生的執業基準。二是“解決問題”是崗位勝任力的最終要求，所有勝任力素質最終都應轉化為問題的解決，才能體現全科醫生的實際服務能力。三是“學習能力”、“職業素養”、“團隊協作”為中介作用，對“解決問題”都有正向影響。這表明醫務人員需要通過不斷學習和更新知識，提升職業素養和工作能力，重視團隊之間的配合，才能更好地解決實際問題。本研究發現的潛在要素之間的因果關系，對于合理解釋模型，做了重要的補充。

3.3 全科醫生崗位勝任力模型的價值

本研究驗證了前期研究構建的全科醫生崗位勝任力模型，梳理了勝任力潛在要素的關系，在全科醫生的培養、考核方面有很好的應用前景。一方面，可根據此模型，從勝任力要素著手，進行培訓體系的設計，并根據要素之間的因果關系，做好課程的設置和銜接。另一方面，本模型為不易客觀度量的定性指標和潛在變量提供了計算方法。通過各個可測量的指標的路徑指向和因素負荷量的權重值，可計算出定性指標和潛在指標得分，從而避免主觀評價的偏差，達到客觀評價。