視頻眼震電圖在良性發作性位置性眩暈中的應用

付 蓉，趙 晶，陳澤雯，黃名璐

（貴陽市第二人民醫院神經內科 貴州 貴陽 550088）

眩暈是常見的臨床綜合征，涉及多學科。分為周圍性眩暈和中樞性眩暈，發病率以前者為高，其中又以良性發作性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）最為常見，該病的眼震具有特征性。隨著前庭診療設備的廣泛應用，尤其是視頻眼震電圖（Video nystagmograph，VNG）在BPPV 診斷及治療中的應用，提高了BPPV 的診治力度，我科采用視頻眼震電圖診治BPPV，對特征性眼震進行定性定量分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門診就診及病房住院診斷為BPPV 的患者267例，其中女性161例（60.3%），男性106例（39.7%），平均年齡為52 歲（20～77 歲），病史1 天～2年。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設備 采用北京愛生公司YD-IIIVNG 眼震電圖分析儀，檢查時可以實時觀察并攝取眼動及眼震情況，計算機軟件自動分析資料并保存，可隨時回放。

1.2.2 診斷依據 結合患者病史及Dix-Hallpike 和Roll-test2 項體位檢查所誘發的眼震情況做出診斷，并排除中樞性病變。依據中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的良性陣發性位置性眩暈診斷依據和治療指南（2017）[1]，BPPV 分為4 種類型：后半規管BPPV（PC-BPPV）、前半規管BPPV（AC-BPPV）、水平半規管BPPV（HC-BPPV）及混合型BPPV。

1.2.3 治療方法[1]所有診斷為BPPV 的患者判斷受累半規管及側別后，在VNG 下行手法復位治療，記錄眼震視頻，描記眼震電圖，保存記錄數據。后半規管（Pc-BPPV）采用Epley 手法復位，上半規管（Ac-BPPV）采用Yacovino 手法復位，水平半規管（Hc-BPPV）采用Barbecue 或Gufoni 手法復位。復位1 天及1 周復診，通過自覺癥狀及復查視頻眼震電圖檢查結果，判斷是否痊愈。

1.3 療效判斷標準[1]

及時評估（初始治療完成后1d），短期評估（初始治療完成后1 周）痊愈：眩暈或位置性眼震（PN）完全消失；改善：眩暈或PN 明顯的減輕，但未完全消失；無效：眩暈或PN 未減輕，甚至加劇。

2 結果

研究結果顯示267例BPPV患者中，PC-BPPV201例（75.3%）、HC-BPPV52例（19.5%）、AC-BPPV 僅8例（3.0%）、混合型BPPV6例（2.2%）。垂直半規管BPPV 時，Dix-Hallpike 試驗誘發眼震在VNG 上表現為垂直相向上，坐位時反轉向下，可判斷為后半規管管石癥（PC- BPPV），反之為前半規管管石癥（AC-BPPV）；誘發試驗時眼震水平相向左，坐起時反轉向右，則可判定右側為患耳，反之左側為患耳（表1、圖1）。在HC-BPPV 時，Roll-test 向左右側轉頭均可誘發出水平眼震，在VNG 上表現出與轉頭方向一致的眼震為HC-can，眼震強側為患側；在VNG 上表現出與轉頭方向相反的眼震為HC-cup，眼震弱側為患側（表2、圖2～圖5）。

在VNG 下對各型BPPV 采取相應的手法復位，可根據眼震圖形變化及視頻窗口的眼震表現，判斷手法復位的療效，提高了手法復位的成功率（見表3）。

表1 Dix-Hallpike 試驗眼震方向與受累半規管關系

表2 Roll-test 眼震方向與受累半規管關系

表3 不同類型半規管治療效果（n，%）

3 討論

手法復位是BPPV 最主要的治療手段，成功復位治療的前提是對受累半規管的定位及定側。根據Ewald 定律，半規管誘發眼震與受刺激半規管的解剖平面一致，在水平半規管內淋巴朝向壺腹流動、前后半規管內淋巴背離壺腹流動所誘發的眼震較強，眼震快相指向前庭功能相對興奮側[2]。在臨床工作中，Ac-BPPV 很少見到旋轉性眼震，僅表現為下跳性眼震，不符合Flourens 定律，可以用半規管與眼外肌的耦聯關系來解釋，前半規管耦聯的同側上直肌主要進行向上的運動，其次才是輕微的內旋運動，因此腦干中樞糾正的眼震類型主要是下跳性的眼震，而扭轉性眼震則十分輕微。當疑有水平半規管病變時，由解剖學研究可知，根據Flourens 定律，Hc-BPPV 的患者均應表現為水平略向上的眼震，但大部分患者僅表現為水平眼震，幾乎無向上的眼震成分，是因為水平半規管耦聯的內外直肌僅有內轉和外轉運動，而無上下運動，因此眼震類型以水平型為主。行Roll- test可出現雙側眼震，以右側HC-can為例，在VNG 上頭轉向右側誘發右向眼震，頭轉向左側誘發左向眼震，在視頻窗口可以看到雙側向地性眼震，且右向眼震強于左向眼震。同理可推斷出右側HC-cup，在VNG 上頭轉向右側誘發左向眼震，頭轉向左側誘發右向眼震，在視頻窗口可以看到雙側背地性眼震，且右向眼震弱于左向眼震。

本組267例各類型BPPV 的發生率與其他文獻報道接近[3-4]，出現反轉相眼震的強度明顯減弱，甚至不出現反轉相眼震，可以用Ewald 定律中興奮與抑制比為2:1 進行解釋，當Dix-Hallpike 試驗時，后半規管處于興奮狀態，當回到坐位后，后半規管處于抑制狀態，眼震強度明顯小于興奮時的強度，如果耳石顆粒小的話，甚至不出現反轉相眼震?；旌闲虰PPV，臨床較為少見，通過Dix-Hallpike 和Roll-test 兩個變位試驗進行眼震記錄分析，診斷并不困難。本研究中267例患者均在視頻眼震電圖監視下確定臨床診斷，分析其眼震圖形特點，確定受累半規管及側別，采取相應的復位方式，在復位過程中可實時觀察眼震的方向及類型，出現耳石移位或方向改變，及時糾正，提高了診治的有效率。

近年來，視頻眼震電圖（Video nystagmograph，VNG）推廣使BPPV 的診斷及治療有了客觀的數據支撐，BPPV 的診斷更為精確化和精細化。VNG 可以準確的檢測到單憑肉眼看不到的強度＜7°/s 的微弱眼震，迅速的采集、播放整個眼震的動態過程，包括潛伏期、眼震的強度、幅度、方向、類型、持續時間等，同時進行眼震圖的描記，醫師可按照圖上的眼震特征，對BPPV 給予準確定位診斷，存儲的資料可隨時回放。還可通過VNG 的掃視、視跟蹤、雙溫試驗、視動等的檢查，進一步排除其它前庭疾病，有利于鑒別診斷。VNG 操作簡單、快捷、無創、可重復性強，對比裸眼觀察，VNG 有視頻和數據相結合的優勢，故在定位、定量及直接判斷上更加的客觀、精確，在手法復位的治療過程中可以按照圖上眼震特征正確的判斷耳石運動方向，讓臨床醫師更準確地把握各種復位的操作法，進一步指導臨床實踐。