嵴帽結石的臨床特征及診治策略

朱艷含，劉崢，周濤，毛春，何小明，常麗英

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是由于耳石自橢圓囊脫落至半規管導致的、相對于重力方向的頭部運動誘發的短暫眩暈和眼震，是一種具有自限性、易復發的周圍性前庭疾病。嵴帽結石癥[1]和管結石癥[2]是BPPV的2個主要病理生理類型。理論上，3個半規管中每個半規管均可發生管結石癥或嵴帽結石癥。嵴帽結石癥遠比管結石癥少見[3]，且治療更困難。本文回顧性分析嵴帽結石患者150例的臨床特點及治療結果，以進一步明確嵴帽結石的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月就診于湖北文理學院附屬醫院、襄陽市中心醫院眩暈中心的考慮診斷為嵴帽結石的患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法及診斷標準 位置試驗：每位患者均 行 仰 臥Roll 試 驗[3]，Bow and Lean 試 驗[4]，Dix-Hallpike試驗[2]，對其中18例水平半規管嵴帽結石患者行Null plane試驗[5]。診斷標準：依據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的“BPPV 的診斷依據與療效評估”[6]，患者頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈病史，變位性眼震試驗顯示相應半規管嵴帽結石眼震特點。

1.2.2 治療方法 ①手法復位治療：水平半規管嵴帽結石先以搖頭法將耳石從嵴帽上分離下來；然后使用Gufoni法[7,8]將耳石顆粒從前臂移動到后臂；再用仰臥Roll試驗來確定轉頭時癥狀是否已消失，或者背地性眼震是否已轉換為向地性眼震。如仍為背地性眼震則可重復以上步驟。如轉換為向地性眼震，則采用Barbecue 法[9]治療。后半規管嵴帽結石采用Semont 解脫法[10]復位治療。前半規管嵴帽結石采用Yacovino法[11,12]復位治療。復位治療效果不佳則均可采用Brandt-Daroff 習服法。②其他治療：所有患者均同時接受藥物治療（甲磺酸倍他司汀片12 mg，3次/d，飯后口服）及前庭康復訓練。

1.2.3 評估時機及療效分級 依據“良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）”[13]，本研究選取短期評估，即初始治療后1周進行評估。療效分級：①痊愈：眩暈和位置性眼震消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，甚至加劇。

2 結果

2.1 一般資料

本中心就診的1030例BPPV患者中，嵴帽結石患者150例（14.56%），其中男63例，女87例，男∶女=1∶1.38。嵴帽結石發病平均年齡（60±15）歲，男性平均年齡（60±17）歲，女性平均年齡（59±13）歲，見圖1。

2.2 各個半規管發病率分析

150 例嵴帽結石患者中，水平半規管嵴帽結石134 例（89.33%），其中左側59 例（44.03%），右側69例（51.49%），無法定側6 例（4.48%）；后半規管嵴帽結石12例（8.00%），其中左后半規管7例（58.33%），右后半規管5 例（41.67%）；前半規管嵴帽結石4 例（2.67%），其中左側2 例（50.00%），右側2 例（50.00%）。

圖1 嵴帽結石患者不同年齡段的分布特征

2.3 水平半規管嵴帽結石的定位診斷

水平半規管嵴帽結石患者中有18例完成了仰臥Roll試驗、Bow and Lean 試驗和Null plane 試驗。有零平面18 例，有仰臥Roll 試驗誘發的背地性眼震18 例，有Null plane 試驗誘發的眼震13例；仰臥Roll試驗中背地性眼震幅度較小的一側與零平面側相同的有14 例（77.78%）；13 例Bow and Lean 試驗中仰頭快相眼震側均與零平面側相同（100%）。

2.4 治療效果

所有患者通過耳石復位治療+藥物治療+前庭康復訓練后1周評估治療效果，結果顯示有效率100%，其中112 例患者達治愈標準（74.67%）。

3 討論

嵴帽的作用主要是把頭部的角加速度運動轉化為神經電活動。因嵴帽周圍是相同比重的內淋巴液，故被認為是一個平衡浮力結構。當橢圓囊斑上的耳石脫落并移位粘附于壺腹嵴帽時，可導致嵴帽相對于周圍內淋巴的比重發生改變，使其對重力更加敏感。因為耳石粘附于嵴帽上，故相比于管結石癥來說，其眼震的反應通常更為迅速，甚至無潛伏期，如保持頭位于激發體位，眼震往往會持續較長時間（≥1 min）。

既往研究對各管嵴帽結石的流行病學及各半規管發病率缺乏詳細統計，對嵴帽結石的研究大多集中在水平半規管，本研究對后半規管及前半規管嵴帽結石的臨床特征也做了歸納總結。本中心對BPPV 患者行Dix-Hallpike 試驗檢查時觀察到持續時間≥1min 的垂直成分向眼球下極伴或不伴有扭轉成分的眼震，考慮為前半規管嵴帽結石，可見前半規管嵴帽結石雖然罕見，但確實存在。后半規管前臂型BPPV 或總腳BPPV，在Dix-Hallpike 試驗檢查中表現出與前半規管嵴帽結石相似的下跳眼震。相比于前管嵴帽結石以垂直下跳為主、伴或不伴有扭轉成分的眼震特點，后半規管前臂型BPPV 的眼震特點為扭轉成分較垂直成分更為明顯[14]，以此可作為的鑒別點。本研究收集的4例考慮為前管嵴帽結石的病例均主要表現為垂直下跳成分，無明顯扭轉成分；且反復以后半規管前臂型BPPV 進行Epley復位治療無效，故考慮其為前管嵴帽結石。本研究發現嵴帽結石癥患者女性發病率高于男性；男女發病平均年齡相當，發病中位數為60歲；與既往報道類似。與總BPPV好發于后半規管不同的是，嵴帽結石好發于水平半規管，其中右側水平半規管較左側水平半規管多發，其次為后半規管，前半規管發病少見，具體原因尚不明了。

水平半規管嵴帽結石是嵴帽結石的主要發病類型。治療嵴帽結石前，首先應定位結石所在半規管，仰臥Roll 試驗、Bow and Lean試驗是診斷水平半規管結石并定側的常用方法。根據Ewald 第二定律，通常通過比較雙側眼震的方向、幅度、持續時間來定側。但對于仰臥Roll 試驗中雙側眼震幅度相當或Bow and Lean 試驗不能誘發明顯眼震患者，在定側中存在困難。研究發現，在嵴帽結石癥患者中零平面總是出現在患側，所以零平面可以用來幫助判斷患側[15]。Tang等[16]研究發現零平面角度變異較大，其可能原因是個人解剖差異所致。本研究對18例水平半規管嵴帽結石患者同時行仰臥Roll 試驗、Bow and Lean 試驗和Null plane 試驗，18 例均觀察到零平面。仰臥Roll 試驗14 例根據眼震方向、幅度定側與零平面定側方向相符，剩余4 例中，3 例雙側眼震幅度相等，無法定側，1例雙側眼震幅度相差較小，眼震相對較弱側與零平面方向相反。Bow and Lean 試驗中13 例根據眼震方向、幅度定側與零平面定側方向相符，剩余5例未觀察到明顯眼震。由此可見零平面在嵴帽結石定側診斷中發揮重要作用。

辜程遙等[17]報道顯示Gufoni法聯合Barbecue法手法復位治療水平半規管嵴帽結石有效率達63.2%。吳照紅等[18]研究顯示Semont解脫法手法復位治療后半規管嵴帽結石1月后有效率為75.7%。陳丹萍等[19]研究表明Yacovino 法在原發性上半規管BPPV 時復位成功率偏低，可能和其多為嵴帽結石癥有關。水平半規管BPPV 的背地性水平眼震類型，其治療難度高于向地性眼震的類型；同時，上半規管BPPV 有時診斷有難度，耳石手法復位的次數可能也要多于其他類型的BPPV，故均被列為難治性BPPV[20]。由此可見，單純手法復位治療嵴帽結石療效有限。本研究除對所有患者行相應耳石手法復位治療外，對復位困難患者，輔以Brandt-Daroff習服法，同時行藥物治療（甲磺酸倍他司汀片）+前庭康復訓練的綜合治療。本研究表明綜合治療方案有效率可達100%，療效確切。但本研究對于手法復位治療困難的嵴帽結石患者缺乏進一步深入研究，具體是何原因所致仍需進一步探索。