異種脫細胞真皮基質在開放式乳突根治術的臨床應用

劉 亞，崔 鑫，劉卓慧，阮 標，俞德順，劉號宇，龍瑞清

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉－頭頸外科，云南昆明 650032；2）大理學院附屬醫院耳鼻咽喉科，云南大理 671000；3）曲靖市第一人民醫院耳鼻咽喉科，云南曲靖 655000）

慢性中耳炎及中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見多發病。手術治療的目標就是要將中耳病灶徹底革除潔凈，使患者盡早干耳且在此基礎上最大水平地改善或保存中耳、外耳道生理結構及聽覺功能[1]。開放式乳突根治術（canal wall down，CWD）因術中切除外耳道后壁，具有較好的手術視野及空間，一直以來作為治療中耳病變的經典術式之一。但CWD 術后形成擴大的乳突術腔，輪廓化的乳突骨壁如果直接裸露對外，極易導致術腔上皮化延緩；肉芽增生過剩；細菌反復感染與痂皮堆積等，甚至長期難以干耳[2-3]。筆者于2017 年10 月至2018年9 月期間對因慢性中耳炎或中耳膽脂瘤患者行CWD 術式患者術中使用異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜（xenogeneic acellular dermal biofilm，XADB）貼覆于裸露的輪廓化乳突骨壁或自體填塞材料表面，旨在探討開放性乳突根治手術應用異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜促進術腔上皮化及抑制術腔肉芽增生的作用，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗來自于昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科一項前瞻性非隨機對照研究，所有手術均由通訊作者實施。納入標準：（1）患者為慢性中耳炎或中耳膽脂瘤；（2）所有患者均為接受開放式乳突根治手術治療。排除標準：（1）術前CT檢查巨大中耳乳突病變致乳突中顱窩及/或后顱窩骨質破壞缺損腦膜大范圍外露者；（2）術后病檢為腫瘤性疾??；（3）糖尿??；（4）術前已確診自體免疫性疾?。ㄈ缦到y性經斑狼瘡，艾滋病等）。共收納77 例（85 耳）慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤病例，年齡為14～62 歲，平均（32.8±6.7）歲，病程約4 月～60 a，癥狀包括耳流膿史及聽力下降等。術前均行純音電測聽、聲導抗、ABR、薄層顳骨CT、耳內鏡檢查等常規檢查。術前充分告知患者及其家屬關于異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜應用，因其經濟能力及主觀意愿選擇不同而行非隨機性分組。分為：試驗組（A 組，異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜組）40 例，共45 耳；對照組（B 組，顳肌筋膜組）37例，共40 耳。其中試驗組45 耳中，乳突腔伴自體組織填塞（A1 組）21 耳，不伴自體組織填塞（A2 組）24 耳；對照組40 耳中，乳突腔伴自體組織填塞（B1）組21 耳，不伴自體組織填塞（B2組）19 耳。兩組患者在術前耳流膿時間、眩暈發作等均無統計學差異。本試驗已獲得昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

麻醉方式為全身麻醉或局部浸潤麻醉。兩組患者均取耳后切口，行蒂在前的肌骨膜瓣，充分暴露乳突骨皮質及上鼓室外側壁，耳顯微鏡下采用CWD 術式切除并充分輪廓化乳突術腔，徹底清除病灶，根據患者病變及解剖的特點均行相應鼓室成形術，然后以生理鹽水術腔注射法（患者平臥頭側位，術耳朝上，以10 mL 注射器向術腔緩慢注水，至腔內水平面正好位于耳甲腔邊緣，計算注入水量即為術腔容積）測量乳突腔容積，大于5 mL 者視為乳突術腔較大，反之則視為乳突術腔較?。篈 組，術中乳突腔較小者（A1 組），裸露骨壁表面直接使用異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜（煙臺正海生物技術有限公司生產的海奧口腔修復膜，規格1.5 cm×2.0 cm 或2.0 cm×2.5 cm）貼覆；術腔較大者（A2 組），取上方或下方帶蒂肌骨膜瓣或自體骨粉材料填塞于乳突腔內，表面再使用異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜質貼覆。B 組：術中乳突腔較小者（B1 組），裸露骨壁表面直接使用游離顳肌筋膜貼覆；術腔較大者（A2 組），取上方或下方帶蒂肌骨膜瓣或自體骨粉材料填塞于乳突腔內，表面再使用游離顳肌筋膜貼覆。兩組術畢均于術腔處理完畢后，于外耳道、上鼓室、鼓竇、乳突腔（術腔）逐層填塞抗生素紗條，縫合切口，術區局部加壓包扎24～48 h。

1.3 術后處理

全部患者術后14 d 后抽出術腔紗條并清除外耳道內殘留物，即不再填塞術腔，并使用左氧氟沙星滴耳液耳浴。清理換藥約1～2 周1 次，隨訪1～2 個月之后改為必要時復診。于換藥時通過問診患者逐一記錄兩組術后術腔上皮化時間，干耳時間；同時記錄術腔肉芽增生情況及隨訪6 個月以上眩暈等并發癥發生率；同時所有病例于術后4 周及6 個月時分別以生理鹽水術腔注射法測量術腔容積，計算容積差值（即術后4 周術腔容積值與6 個月術腔容積值差值）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 軟件，兩組之間計量資料分別行兩獨立樣本t檢驗，計數資料行χ2檢驗確切概率法比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后干耳及上皮化時間

A、B 兩組術后干耳時間分別為[（21.36±5.54）d，（43.93±12.15）d，P＜0.01]；A、B 兩組術后術腔完全上皮化時間分別為[（27.65±8.19）d，（56.32±18.62）d，P＜0.01]，見表1。

2.2 術后術腔肉芽增生及眩暈發生率觀察

A 組術后均未發生術腔肉芽增生（0/45，0.00%）；B 組術后術腔呈明顯新鮮肉芽增生者15 例（15/40，37.50%）。兩組患者術中發現伴有半規管瘺：A 組8 例，B 組8 例，兩組之間無統計學差異（P＞0.05）。A 組術后6 個月時仍發生眩暈者1 例（1/40，2.50%；該例患者為A1 組）；B 組術后 6 個月時仍發生眩暈者 6 例（6/37，16.22%；其中B1組5例，B2組1例），見表1。

表1 兩組患者術后臨床觀察（±s）Tab.1 Postoperative clinical observation of the two groups（±s）

表1 兩組患者術后臨床觀察（±s）Tab.1 Postoperative clinical observation of the two groups（±s）

與B 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.3 術后乳突腔容積變化值測量

兩組按術中是否進行自體組織填塞對應亞組分別計算術后4 周與6 個月時術腔容積差值：A1 與B1 組容積差值分別為[（0.35±0.16）mL，（1.13±0.37）mL，P＜0.01]；A2 與B2 組容積差值分別為[（0.78±0.21）mL，（0.93±0.35）mL，P＞0.05]，見表2。

表2 術后4 周及6 個月乳突腔容積變化（±s）Tab.2 Volume changes of mastoid cavity 4 weeks and 6 months after the operation（±s）

表2 術后4 周及6 個月乳突腔容積變化（±s）Tab.2 Volume changes of mastoid cavity 4 weeks and 6 months after the operation（±s）

與B1 組比較，**P＜0.01。

2.4 典型病例介紹

患者女，42 歲，因右耳反復流膿20 余a 入院。診斷為“右耳慢性化膿性中耳炎”。行右耳開放式乳突根治術治療，術中充分輪廓化乳突，清除病變，取顳肌筋膜鼓膜修補，乳突術腔使用1.5 cm×2.0 cm 規格異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜貼覆骨壁（圖1A）。術后3 周，真皮基質膜貼覆良好，自其周邊部分上皮化開始形成，血管爬行良好（圖1B）。術后6 周，乳突術腔已完全上皮化，表面光滑，無明顯炎癥反應及肉芽形成（圖1C）。

圖1 應用XADB 典型病例應用術后乳突術腔上皮化過程Fig.1 Process of the epithelization of mastoidectomy cavity in typical cases of XADB application

3 討論

開放式乳突根治術是中耳膽脂瘤及慢性中耳炎的主要治療方法，其通過切除外耳道后、上骨壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔的手術[1]。開放式乳突根治術后乳突腔內可能形成三種類型的組織：角化鱗狀上皮，纖毛柱狀呼吸上皮或肉芽組織；由于術后存在可能的細菌感染，在開放的乳突術腔上皮中實現干耳更加困難[2]。又因開放式乳突根治術后因外耳道、鼓竇及乳突腔形成大腔，大量脫落上皮堆積不易排出，容易引發細菌感染，在未覆蓋裸露區域大量肉芽形成，以及術后因迷路上骨質較薄，易受溫度改變而引起眩暈[3]。為了消除擴大的乳突腔、防止組織肉芽組織的生長及加快術腔的上皮化，國內外學者通常應用顳肌筋膜覆蓋裸露的乳突腔，然而因顳肌筋膜常因不易定形或面積過小無法完全覆蓋裸露乳突腔，上皮轉化過程長，骨面爬行時間增長，且在炎癥刺激下容易產生肉芽增殖過剩，導致術腔減小、外耳道狹窄及術后復發幾率增高[4]。

XADB 作為新型生物材料，是通過物理、化學及生物方法去除動物（牛）皮膚組織的表皮細胞以及真皮層內的細胞成分，保留膠原等細胞外基質蛋白和基底膜而制成。在制備過程中去除了表達抗原的細胞成分，抗原性下降，排異反應減弱。而非細胞成分的存在使得異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜具備了一定程度膠原成分的三維結構，具有良好的生物相容性，并且在組織成分上與自體真皮組織具有一定的相容[5-6]。與未處理傷口相比，用異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜表現出低的炎癥反應及更快的上皮化和血運重建，其結果可能與傷口中VEGF 和GLUT1 蛋白水平升高引起，從而改善治療區域的病理反應[7]。在臨床應用中，皮膚創傷已廣泛使用脫細胞真皮基質[6-8]，如Mirzaei-Parsa等[8]報道應用脫細胞真皮基質有助于皮膚愈合。亦有學者在粘膜創傷愈合上進行相應的有益嘗試，Bing Zhong 等[9]在經鼻內鏡鼻竇手術中應用XADB發現該基質膜同樣具有促進術后鼻竇粘膜上皮形成的作用。而Xu Xiangliang 等[10]則通過動物實驗證實XADB 可促進兔口腔粘膜傷口表現出較弱的炎癥反應，促進上皮形成和局部血運重建，從而加速口腔粘膜傷口的愈合。國內作者[11-12]于2013 年報道在開放性乳突根治術中應用異種脫細胞真皮基質貼覆術腔，術后乳突術腔上皮化時間短、干耳快，可明顯減少術后病變復發。但在他們的研究中采用的對照組68 例病例乳突術腔完全曠置，未采用任何貼覆物。筆者認為，術后術腔骨壁直接暴露與否，無疑是該研究中實驗組與對照組之間不同療效最為關鍵的影響因素，故有必要采用在臨床上最常應用且容易獲取的貼覆材料如顳肌筋膜對術腔進行貼覆消滅骨壁暴露，與XADB 貼覆進行對比，以獲取更為確切的異種（牛）脫細胞真皮基質膜在CWD 術后療效。本試驗中應用顳肌筋膜與異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜作為乳突骨壁貼覆材料進行對比，結果顯示XADB 較顳肌筋膜應用于開放式乳突根治術平均干耳時間僅為3 周左右，而術后4 周時術腔上皮化基本完成，較對照組均明顯縮短，且幾乎不伴有明顯的肉芽增殖及局部感染。

CWD 術式中部分患者術腔肉芽的過度增殖一直以來在臨床上造成極大的困擾，一般認為肉芽增殖過度多由于伴隨著局部炎癥的刺激[13]，因使用XADB 則表現出較低的炎癥反應，可減少乳突腔內肉芽及瘢痕形成。筆者通過術后半年至1 a 的隨訪觀察中發現實驗組患者術腔較對照組更不容易產生痂皮堆積，這大大減少了術后痂皮下感染復發機率，也減少了CWD 術式治療的患者需定期來院清理術腔的頻率，具有較好的社會效益及經濟效益。在乳突腔曠置（未行相應自體材料填塞）時，實驗組在術后6 個月時，乳突腔容積值較術后4 周時改變較對照組小，差異有統計學意義。術腔容積縮小主要原因在于術后術腔肉芽形成過剩、瘢痕縮窄等，應用XADB 能有效減少術腔肉芽及瘢痕形成而維持術后術腔容積穩定，從而降低由于術后肉芽增殖、術腔縮窄導致病變復發的潛在發生率。

但筆者同時發現，當CWD 術中采用相應自體材料（帶蒂顳肌瓣及/或骨粉）填塞乳突術腔后，兩組患者術后4 周及6 個月時容積差值并沒有表現出統計學差異，與此同時，使用相應填塞技術后的兩組患者均表現出較低的術后眩暈發生率。這提示在臨床上，當輪廓化后乳突術腔過大時，進行相應自體材料的術腔填塞及后壁重建同樣能達到減少術后術腔容積改變，減低術后眩暈發生率的目的[14-15]。雖然當術腔采用相應填塞技術處理后，應用XADB貼覆于自體填塞材料表面并沒有體現出與乳突曠置時同樣的容積穩定的優勢效應，但治療組在干耳及上皮化時間上較對照組仍有明顯縮短。另外，筆者發現當行乳突腔自體材料填塞時，治療組在術后外耳道形態維持上亦優于對照組，考慮因異種（牛）脫細胞真皮基質生物膜較顳肌筋膜更具有一定的韌性及張力，有利于術中外耳道填塞紗條壓力均衡及術后良好外耳道形態的維持。筆者發現在部分采用帶蒂顳肌瓣行乳突腔填塞的對照組患者中，如果術中抗生素紗條填塞壓力不均或術后紗條填塞時間過短，容易發生因顳肌肌瓣突入或脫落至外耳道內而致術后外耳道形態不規則或狹窄，甚至引發術后引流不暢、病變復發的潛在可能。

同時，筆者多采用的異種（牛）脫細胞基質膜規格為1.5 cm×2.0 cm 或2.0 cm×2.5 cm，這較其他學者的報道較小[11-12]。筆者的經驗是在開放式乳突根治手術時，術中在乳突輪廓化時盡可能切除乙狀竇外側氣房及乙狀竇后氣房，降低乳突深度（內外徑），從而在解剖學上縮小術腔容積，故采用較小規格的異種（牛）脫細胞基質膜僅需貼覆乙狀竇內側乳突術腔骨壁即可。